Revues générales

Rythmologie
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Les syncopes sont fréquentes et répondent à des étiologies nombreuses et variées rendant leur diagnostic souvent difficile. Ces dernières années, leur prise en charge a connu de grands progrès, notamment grâce au développement du test d’inclinaison, du monitorage électrocardiographique continu et à la publication de recommandations des Sociétés savantes. En présence d’une cardiopathie, la survenue d’une syncope est associée à une incidence accrue d’arythmies et de mortalité. En cas de dysfonction ventriculaire sévère, les patients doivent être considérés comme des candidats à l’implantation d’un défibrillateur. Ainsi, la place de l’exploration électrophysiologique dans le bilan des syncopes tend à diminuer, réservée aux cardiopathies avec fonction systolique peu ou pas altérée. En l’absence de cardiopathie, les investigations doivent s’orienter vers la recherche d’une origine neurocardiogénique ou de bradycardie intermittente. Chez ces patients, le test d’inclinaison et le holter implantable apparaissent comme les examens de choix.

Hypertension artérielle
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Le diagnostic d’ischémie myocardique repose classiquement sur l’analyse du segment ST à l’effort, avec en moyenne une sensibilité de 67 % et une spécificité de 72 %. Hypertrophie ventriculaire gauche et sous-décalage de ST au repos sont des causes de faux-positifs, ce qui diminue la spécificité du test. L’HTA isolée (sans HVG ni sous-décalage au repos) ne diminue pas la spécificité de l’épreuve d’effort. La performance diagnostique et pronostique du test d’effort est améliorée par l’étude d’autres paramètres (capacité fonctionnelle, étude de la fréquence cardiaque et du profil tensionnel notamment) et le calcul des scores.

Insuffisance coronaire
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Le compte rendu d’un examen de mesure de la VO2 max au cours d’une épreuve cardiorespiratoire (ECR) paraît parfois obscur aux non initiés. Ce lexique, volontairement concis, devrait les aider à mieux tirer parti des informations fournies par l’opérateur. Toutes les valeurs chiffrées mentionnées ici ne peuvent être facilement mémorisées, mais elles ont le mérite d’autoriser des vérifications de la cohérence des mesures, entre elles et avec le tableau clinique. Le meilleur “rendement” diagnostique de l’examen est sans doute obtenu lorsque deux praticiens, l’un cardiologue et l’autre pneumologue, lorsque c’est matériellement possible, l’effectuent (et l’interprètent) conjointement.

Echographie
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La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie la plus fréquente. En marge du risque de complications qu’elle fait courir, beaucoup de patients souffrent de symptômes malgré les différents médicaments antiarythmiques. Les seules solutions curatives sont une intervention chirurgicale ou une ablation par cathéter. Différentes approches ont été développées, fondées sur deux concepts principaux : la modification du substrat atrial au moyen de lésions linéaires pour prévenir la perpétuation de l’arythmie et l’ablation des foyers amorçant la fibrillation auriculaire. Les foyers initiant les FA sont particulièrement concentrés au niveau des veines pulmonaires. La présence d’un substrat fibrillatoire prédominant que l’on trouve dans les FA chroniques ou paroxystiques qui durent plusieurs jours nécessite l’adjonction de lésions linéaires qui permet d’obtenir la guérison du patient dans plus de 90 % des cas.

Hypertension artérielle
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L’hypertension masquée se définit comme une pression artérielle normale en consultation, mais élevée en automesure ou en mesure ambulatoire de la pression artérielle. Sa fréquence est estimée entre 10 et 40 % selon les études. Elle est associée à un retentissement viscéral plus important de l’hypertension artérielle. Elle a une valeur pronostique péjorative. Un hypertendu a d’autant plus de chances de présenter une hypertension artérielle masquée qu’il présente plusieurs facteurs de risque, un poids plus important et une consommation de tabac et/ou d’alcool excessive. Actuellement, les connaissances encore imparfaites de ce phénomène d’hypertension artérielle masquée nous incitent à le rechercher chez un hypertendu à haut risque cardiovasculaire, présentant une atteinte des organes cibles malgré une pression de consultation contrôlée. La découverte d’une hypertension masquée doit nous inciter à la contrôler scrupuleusement à l’aide d’une mesure automatique de la pression artérielle (automesure ou pression ambulatoire).

Cardiologie interventionnelle
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La revascularisation des coronariens pluritronculaires est largement diffusée grâce à des techniques chirurgicales et interventionnelles de plus en plus performantes dont l’opposition est toujours d’actualité. Une vaste étude épidémiologique américaine récente a évalué sur près de 60 000 patients le bénéfice à long terme de ces deux options chez des pluritronculaires. A 3 ans, le pontage est associé à une meilleure survie que l’angioplastie avec pose de stent(s). Même si la revascularisation par pontages souffre d’être un acte thérapeutique plus lourd, les revascularisations ultérieures ont été bien plus fréquentes après angioplastie. On attend cependant avec impatience le suivi à long terme et notamment les résultats des études randomisées avec utilisation de stents actifs chez les pluritronculaires versus chirurgie. Enfin, une discussion médicochirurgicale équitable doit être maintenue afin de déterminer le meilleur type de revascularisation à proposer à nos patients et qui dans certaines situations peut se révéler être mixte en faisant appel aux deux techniques.

Echographie
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L’échocardiographie est devenue depuis de nombreuses années l’instrument de routine pour l’estimation de la pression artérielle pulmonaire systolique et la recherche d’une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Aujourd’hui, une évaluation hémodynamique fine par cathétérisme n’est nécessaire que dans des indications ciblées (bilan préopératoire d’une valvulopathie, prétransplantation, préthérapeutique d’une HTAP…). L’estimation de la PAPS doit obéir à certaines règles simples pour obtenir une valeur la plus fiable possible. Cette estimation prend en compte l’évaluation de la pression auriculaire droite moyenne, souvent déterminée de manière arbitraire.

Diabète et Métabolisme
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La prévention cardiovasculaire du diabétique de type 2 implique une stratégie multifactorielle exigeante avec un strict contrôle de la glycémie, de la pression artérielle et des lipides… Dans le cadre du traitement hypoglycémiant, les glitazones sont des hypoglycémiants qui présentent différents effets métaboliques favorables du point de vue vasculaire. La pioglitazone a démontré, par la grande étude PROactive de prévention secondaire, son intérêt clinique et métabolique.

Chirurgie
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La coexistence d’un rétrécissement aortique moyen ou modéré et d’une maladie coronaire avec indication chirurgicale pose des problèmes de décision par rapport à l’attitude à tenir en vue de la pathologie valvulaire. Le remplacement “prophylactique” de la valve ne doit pas être pratiqué de façon systématique, car il est prouvé que tous ces patients ne vont pas évoluer vers une sténose serrée ; d’un autre côté, la mortalité opératoire d’une chirurgie combinée est supérieure à celle d’une chirurgie de pontages isolée et le taux de complications liées à la prothèse n’est pas négligeable. Enfin, la réintervention pour remplacement valvulaire chez un patient opéré de pontages auparavant s’accompagne aussi d’une morbi-mortalité élevée. Il est donc important d’identifier les malades qui ont le risque d’évoluer vers une sténose serrée et, dans ces cas, de réaliser une chirurgie combinée. Certains paramètres échocardiographiques et hémodynamiques peuvent orienter : surface valvulaire, gradient transvalvulaire, vitesse et évolution du jet aortique, degré de calcification des valves. Il faut aussi tenir compte de l’espérance de vie du malade. L’analyse de l’ensemble de ces données peut orienter sur la meilleure décision à prendre pour chaque patient.

Risque cardio vasculaire
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Dans le registre européen de l’Euro Heart Survey, les patients en classe IV de la NYHA représentaient 8 % de l’ensemble des valvulopathies. Ces patients sont souvent âgés et présentent des comorbidités fréquentes. Une chirurgie valvulaire n’est effectuée que chez la moitié d’entre eux, ce qui témoigne probablement d’une sélection excessive. La mortalité opératoire est relativement faible (6 %) et doit être rapportée à la sélection des patients. La réalisation d’une chirurgie valvulaire est associée à une amélioration significative du pronostic vital à un an, y compris en ajustant sur les autres facteurs pronostiques. Le bénéfice de la chirurgie chez ces patients très symptomatiques semble particulièrement marqué en cas de RAC.

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