Revues générales

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L’évaluation échocardiographique des patients hypertendus se décline en 4 points cardinaux : le dépistage de l’hypertrophie ventriculaire gauche, l’analyse des fonctions systoliques et diastoliques du ventricule gauche et enfin l’analyse de l’aorte. L’échocardiographie permet de diagnostiquer de manière sensible une cardiopathie hypertensive et d’identifier les éléments de sa sévérité qui vont guider la thérapeutique. L’échocardiographie est également un examen de choix pour dépister les éventuels diagnostics différentiels de l’hypertrophie ventriculaire gauche de l’hypertendu.

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La coronavirus disease 2019 (COVID-19) est une pathologie infectieuse due au severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Son tropisme principal est pulmonaire du fait d’une transmission respiratoire et de l’invasion ciblée des cellules du système respiratoire à l’origine d’une atteinte pulmonaire pouvant aller de formes pas ou peu symptomatiques au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).
À côté de l’atteinte pulmonaire, la COVID-19 peut être à l’origine d’un ensemble de lésions du système cardiovasculaire via l’invasion directe des cardiomyocytes ou une atteinte indirecte par des mécanismes immuno-inflammatoires et thrombotiques causant des atteintes variées : lésion myocardique, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, atteinte du cœur droit, arythmie et aggravation de pathologies cardiaques sous-jacentes.
Enfin, la COVID-19 peut être à l’origine de conséquences cardiovasculaires à long terme.

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Les dernières guidelines ESC 2021 insistent sur la prise en charge par étape et par une Heart Team multidisciplinaire des patients avec une insuffisance mitrale (IM) secondaire sévère. Après avoir évalué et optimisé tous les paramètres d’amélioration de la maladie ventriculaire gauche sous-jacente (traitement médical, revascularisation coronarienne, resynchronisation, traitement d’un rétrécissement aortique calcifié associé), les patients pourront bénéficier d’un traitement percutané par plastie mitrale bord à bord à condition que l’anatomie soit compatible et qu’ils aient un phénotype “COAPT-like” (diamètre télésystolique du ventricule gauche ≤ 70 mm, fraction d’éjection du ventricule gauche entre 20 et 50 %, IM ≥ grade 3/4, hypertension artérielle < 70 mmHg, absence de dysfonction ventriculaire droite sévère, absence d’insuffisance tricuspide sévère).

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Au cours de la fibrillation atriale (FA), un traitement anticoagulant doit être prescrit chez les patients à haut risque thromboembolique (évalué par le calcul du score de CHA2DS2-VASc). Les traitements par anticoagulants oraux directs (AOD) sont indiqués en première ligne dans cette pathologie et les contre-indications ou les adaptations de dose de ces produits tiennent compte de la fonction rénale du patient.
Ces critères, selon les RCP de chaque AOD, doivent être connus et adaptés en fonction de la situation clinique. En cas de sous-dosage inapproprié d’un AOD, il existe un surrisque d’AVC (surtout avec l’apixaban).
Enfin, l’utilisation d’AOD (anti-Xa) diminue le risque de dégradation de la fonction rénale chez les patients souffrant de FA par rapport aux AVK.

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La pratique sportive, par sa sollicitation cardiovasculaire parfois intense, expose dans certaines situations à un risque de mort subite. Ces événements sont rares mais dramatiques et souvent médiatisés. Le risque de décès pendant une activité sportive est bien inférieur à celui secondaire aux complications de la sédentarité. Les bienfaits de l’activité physique sont désormais parfaitement démontrés. Les bénéfices les plus spectaculaires sont une diminution des pathologies cardiovasculaires et néoplasiques et une amélioration de l’espérance de vie. C’est le paradoxe du sport.
Comment prévenir le risque de mort subite à l’occasion de la pratique sportive ? Dans la population sportive indemne d’antécédent pathologique, la difficulté est de détecter parmi une multitude les quelques individus susceptibles de présenter des accidents vitaux. La connaissance des causes
– essentiellement cardiaques et hyperthermies malignes – et des circonstances favorisantes de ces morts subites permettent au trio sportif-médecin-encadrement sportif une approche pragmatique pour réduire leur fréquence.
Chez les patients ayant une cardiopathie, la prise en charge doit être individualisée. Dans de nombreuses situations, le sport peut être repris à un bon niveau, voire en compétition, sans risque déraisonnable de mort subite.

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La resynchronisation est une thérapeutique très efficace en termes fonctionnel et de morbi-
mortalité. Les troubles du rythme (principalement fibrillation atriale et extrasystoles ventriculaires) sont un facteur fréquent de mauvaise réponse à la resynchronisation, d’une part, en diminuant la “dose” de stimulation biventriculaire reçue par le patient qui doit être proche de 100 % du temps pour être pleinement efficace (en pratique supérieure à 97 %) et, d’autre part, en raison de leur retentissement direct sur la fonction ventriculaire gauche.
Une approche très active, voire agressive, du maintien du rythme sinusal est indiquée chez ces patients, d’autant plus que le trouble du rythme est mal toléré et participe à la dégradation hémodynamique.
L’ablation de fibrillation atriale et de flutter ainsi que l’ablation des foyers d’extrasystoles ventriculaires sont des thérapeutiques de choix à proposer au patient après discussion entre cardiologue traitant, cardiologue spécialiste de l’insuffisance cardiaque et cardiologue rythmologue.

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Le score calcique (SC) coronaire est un examen simple, non invasif et un excellent marqueur de l’athérome. C’est un outil qui reste aujourd’hui sous-utilisé en pratique quotidienne. Il doit être associé aux autres marqueurs de risque cardiovasculaire.
La réalisation d’un score calcique est à envisager chez les patients :
– à risque intermédiaire pour la prescription d’examens fonctionnels ou pour orienter la prescription d’un traitement de prévention primaire ou une prise en charge plus drastique des facteurs de risque usuels ;
– à risque faible, mais ayant des antécédents familiaux de coronaropathie précoce ;
– diabétiques de type 2 asymptomatiques ;
– ± non observants, un SC positif ayant un impact comportemental démontré.
Un score calcique n’est en revanche pas indiqué :
– en cas de symptômes ou de pathologie aiguë. Il s’agit dans ce cas davantage d’un outil pronostique que diagnostique ;
– pour les patients à risque faible ;
– ou à l’inverse, pour les patients à risque élevé ou en prévention secondaire.

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La quantification de l’insuffisance mitrale (IM) primaire (ou organique), dont le modèle est l’insuffisance mitrale par prolapsus valvulaire, repose sur l’échographie transthoracique (ETT). Le caractère primaire ou secondaire de la valvulopathie est parfois difficile à discerner, notamment chez des patients porteurs de valvulopathies restrictives.
En cas d’IM primaire par prolapsus, l’ETT seule suffit généralement pour apprécier le niveau de sévérité de la régurgitation. L’évaluation est basée sur une approche multiparamétrique reposant sur des critères qualitatifs (dont le mécanisme de la fuite), semi-quantitatifs et quantitatifs. L’échographie transœsophagienne (ETO) peut être utile en cas de doute sur la sévérité de l’IM mais aussi pour préciser le mécanisme lésionnel.
La fraction régurgitée volumétrique, obtenue par échocardiographie bidimensionnelle, tridimensionnelle et/ou par IRM cardiaque, est un critère supplémentaire complétant l’évaluation échocardiographique classique et particulièrement utile en cas de paramètres discordants ou si l’examen ETT/ETO n’est pas concluant.

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La tachycardie ventriculaire polymorphe catécholergique (TVPC) est une arythmie héréditaire potentiellement mortelle qui se caractérise par l’apparition d’arythmies ventriculaires polymorphes dans le cadre d’un tonus adrénergique élevé, comme lors d’un exercice physique ou d’émotions fortes.
La TVPC est une maladie rare dont la prévalence est estimée à 1/10 000. Même s’il s’agit d’une entité rare, il est vital de la reconnaître à temps.
La TVPC joue un rôle important dans la mort subite chez les jeunes.

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Les désordres hypertensifs de la grossesse (DHG) surviennent dans 7,4 % des cas, grevant le pronostic maternel et fœtal. Ils représentent aussi un facteur de risque de survenue de maladies cardiovasculaires ou rénales dans les décennies qui suivent.
Une grossesse chez une femme hypertendue doit être préparée. Le suivi doit être coordonné entre les différents intervenants (médecin généraliste, équipe obstétricale, spécialiste et pharmacien).
Il est recommandé de traiter sans délai toutes les hypertensions artérielles (HTA) sévères PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg. Le seuil de mise en route d’un traitement est plus bas
(140-159/90-109 mmHg) en cas de risque cardiovasculaire élevé, de maladie cardiovasculaire
ou rénale, de diabète gestationnel. L’objectif thérapeutique est une PAS < 160 mmHg et une PAD entre 85 et 100 mmHg. Les antihypertenseurs autorisés pendant la grossesse sont l’alpha-méthyldopa, le labétalol, la nifédipine et la nicardipine. Les IEC, les ARA2 et les antialdostérones sont contre-indiqués ; les diurétiques et les bêtabloquants ne sont pas recommandés. L’automesure est préconisée pour le suivi des femmes hypertendues enceintes. La surveillance tensionnelle doit être très rapprochée en raison du risque de prééclampsie voire d’éclampsie.

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