Rhumatologie

Rhumatologie
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Certains programmes d’entraînement semblent avoir des effets bénéfiques sur le tissu osseux, notamment en réduisant significativement la perte osseuse post-ménopausique.
Les activités physiques en charge associées à des exercices de musculation et d’équilibre ont une action non seulement ostéogénique, mais peuvent agir sur les chutes et pourraient contribuer ainsi à réduire efficacement le risque de fracture. Néanmoins, les gains osseux apparaissent relativement limités et localisés au niveau des sites mécaniquement sollicités. De plus, il apparaît clairement que le maintien de l’entraînement est nécessaire à la conservation du gain osseux obtenu.
Les programmes d’entraînement proposés doivent nécessairement répondre à plusieurs contraintes, notamment être en adéquation avec les capacités physiques des sujets, mais également être relativement attractifs et peu contraignants, ce qui devrait augmenter leur adhérence.

Rhumatologie
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Depuis plus de 50 ans, l’hypothèse que l’alimentation de type occidental serait cause d’ostéoporose a été proposée sur la base d’investigations réalisées chez des patients souffrant d’insuffisance rénale chronique. Ces études ont suggéré que l’acidose métabolique de l’insuffisance rénale chronique était neutralisée par la mobilisation des bicarbonates présents dans le cristal osseux. D’où l’hypothèse que l’os contribuerait à l’équilibre acido-basique systémique, cela au détriment du bilan calcique. Cette contribution en cas d’insuffisance rénale chronique a été contestée sur la base d’arguments à la fois théoriques et expérimentaux.
Nonobstant cette sérieuse remise en question du rôle de l’os dans la neutralisation des protons en cas d’acidose rénale chronique, l’hypothèse a été reprise dans le contexte de l’ostéoporose survenant sans autres facteurs de risque à l’âge adulte, particulièrement chez les personnes âgées.
Parmi les nutriments, les protéines, surtout celles de source animale, seraient cause de l’ostéoporose observée dans la population générale. Leur influence supposée délétère sur la santé osseuse serait due à une acidose systémique dite “latente”, provoquant une dissolution du cristal osseux.
Cet article présente l’historique de cette théorie. Il décrit ensuite une série d’études cliniques analysées selon des critères de qualité rigoureux qui démontrent qu’il n’y a aucune relation causale entre l’excrétion d’une urine acide, un bilan protonique positif, une diminution de la rétention calcique, une perte osseuse accélérée et finalement un risque accru de fractures ostéoporotiques.

Rhumatologie
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La maladie rénale chronique (MRC) induit des troubles du métabolisme des minéraux conduisant à des lésions osseuses et des calcifications vasculaires qui grèvent son pronostic vital et fonctionnel.
L’atteinte osseuse est caractérisée par des lésions histologiques regroupées sous le nom d’ostéodystrophie rénale (ODR) : altération du niveau du turnover qui peut être élevé (ostéite fibreuse, OF) ou effondré (ostéopathie adynamique, OA), troubles de la minéralisation (ostéomalacie, OM) et perte osseuse.
L’hyperparathyroïdie secondaire liée à la rétention précoce de phosphate (qui induit une augmentation de la synthèse de FGF23 par l’os), à la diminution de la synthèse rénale de calcitriol et à l’hypocalcémie est associée à l’OF.
L’acidose, l’inflammation chronique et des troubles de la nutrition auxquels se surajoutent les complications iatrogènes s’associent également à l’hyperparathyroïdie.

Rhumatologie
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L’hyperparathyroïdie secondaire de l’insuffisance rénale s’explique par la diminution de l’excrétion de phosphate responsable de la synthèse de FGF23 qui induit une diminution de calcitriol, également réduite par la baisse du nombre de néphrons. Cela permet, dans un premier temps, de corriger l’hyperphosphatémie.
La diminution du calcitriol, responsable d’une hypocalcémie, explique l’hyperparathyroïdie secondaire, également favorisée par une perte du rétrocontrôle de la synthèse de PTH et par une augmentation du set point du calcium pour la PTH. Pour une faible dégradation de la fonction rénale, cette hyperparathyroïdie corrigera les anomalies du phosphate et du calcium. Les traitements viseront à corriger la phosphatémie, la calcémie et le taux de PTH.

Divers
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Le lupus érythémateux systémique est une pathologie auto-immune dont la dépendance aux estrogènes est démontrée. Son activité, basée sur différents scores, tend à diminuer avec le changement de statut hormonal.
Les patientes lupiques atteignant l’âge de la ménopause accumulent des séquelles de leur maladie et de son traitement, aggravées par la diminution des estrogènes.
L’autre versant de la maladie est le surrisque d’insuffisance ovarienne prématurée dans ce contexte d’auto-immunité et de traitement immunosuppresseur. L’IOP participe avec la corticothérapie à la majoration du risque d’ostéoporose.
La balance entre bénéfice et risque du traitement hormonal est cruciale dans le cas d’une patiente atteinte de LES et nécessite une étroite collaboration entre gynécologue et interniste.

Diabète et Métabolisme
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Le genou est l’une des localisations les plus fréquentes de l’arthrose. L’incidence de la gonarthrose augmente avec le surpoids qui en est un des facteurs de risque essentiel. Enfin, le diabète de type 2 est lui-même une possible conséquence de l’obésité.
Lorsque l’on sait que l’obésité devient un véritable fléau des pays riches, puisque l’on parle d’épidémie, le patient obèse et diabétique souffrant d’une gonarthrose, supposé être dans une situation a priori exceptionnelle, est malheureusement loin de l’être. Pourtant, après un bilan cardiovasculaire, des conseils diététiques, il reste encore de l’espoir pour préserver ses genoux, mais surtout sa santé, voire faire disparaître l’obésité et même le diabète de type 2 : c’est l’activité physique, mais qui ne se conçoit que sous contrôle d’une équipe bien entraînée à de telles prises en charge. Le type d’exercice physique, son intensité et sa fréquence doivent être personnalisés.

Therapeutique
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Le suivi thérapeutique pharmacologique (STP) et immunologique des biomédicaments est très séduisant car il pourrait permettre d’expliquer, au moins en partie, la réponse variable des patients et de mieux comprendre certaines situations cliniques observées en pratique quotidienne (échec primaire, échappement, réaction allergique).
L’immunogénicité (développement d’anticorps anti-biomédicament) semble surtout concerner les anticorps monoclonaux. Des travaux de plus en plus nombreux plaident en faveur de ce concept, mais il reste encore à démontrer clairement sa supériorité comparativement à un suivi clinique classique en pratique quotidienne.

Rhumatologie
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Les nouvelles recommandations de l’usage des médicaments dans l’ostéoporose postménopausique viennent d’être publiées. Elles rappellent que seules les patientes les plus à risque de fracture ou de récidive fracturaire doivent être traitées.
Les traitements concernent les patientes ayant déjà souffert d’une fracture sévère, celles dont la densitométrie, pratiquée dans le respect de ses indications, révèle un T-score < -3, et celles pour lesquelles le calcul du FRAX révèle une probabilité de fracture égale ou supérieure à celle d’une patiente déjà fracturée.
La durée du traitement est celle des essais thérapeutiques contre placebo, c’est-à-dire 3 à 5 ans ; au-delà, des critères d’arrêt sont désormais proposés. Les patientes doivent être informées des risques des traitements anti-ostéoporotiques.
Chez les patientes à haut risque, pour lesquelles ces traitements sont indiqués, la balance bénéfice/risque des traitements est très favorable.

Rhumatologie
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L’enjeu actuel du traitement de l’ostéoporose postménopausique est d’identifier les femmes à risque de fracture devant bénéficier d’un traitement anti-ostéoporotique. La mesure de la densité osseuse (DMO) est indispensable au diagnostic d’ostéoporose, mais elle est insuffisante pour la prédiction du risque de fracture. L’antécédent personnel de fractures par fragilité osseuse (vertébrales et non vertébrales) est le facteur de risque majeur du risque de nouvelle fracture. L’évaluation du risque de fracture repose sur l’âge, l’antécédent personnel de fracture, la présence de facteurs de risque de chute et la mesure de la DMO.

L’indice composite FRAX proposé par l’OMS permet de calculer le risque absolu à 10 ans de fractures majeures de l’ostéoporose et de l’extrémité supérieure du fémur.

Dans leur actualisation, les recommandations françaises du traitement de l’ostéoporose postménopausique précisent les situations où le FRAX peut être utilisé : inutile quand l’indication à traiter est évidente (fracture sévère ou T ≤ -3) et utile dans les autres situations.

Metabolisme
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La goutte bénéficie, depuis plusieurs années, d’avancées tant sur le plan de la recherche que sur le plan thérapeutique.
Les traitements de fond possibles ont des cibles thérapeutiques variées : inhibition de la synthèse d’acide urique, augmentation de l’excrétion urinaire d’acide urique, conversion de l’acide urique en allantoïne. Ces traitements ont montré leur efficacité, mais présentent aussi des effets indésirables qui nécessitent une surveillance.
La stratégie thérapeutique des patients goutteux reste un challenge pour tout rhumatologue. En effet, les patients ont souvent des comorbidités associées, comme l’insuffisance rénale et les pathologies cardiovasculaires, de même les problèmes d’inobservance sont toujours d’actualité.

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