Rythmologie

Rythmologie
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La stratégie d’évaluation des syncopes a connu des évolutions décisives ces dernières années, notamment grâce à la publication de recommandations. Néanmoins, l’application de ces recommandations est rendue difficile par le caractère multidisciplinaire nécessaire à l’approche de ce symptôme et par l’absence de réseaux de soins préétablis.
C’est dans ce contexte que des unités spécialisées dans le diagnostic des syncopes, les “unités de syncope”, voient le jour actuellement. Ce sont des centres d’expertise assurant un accueil rapide et ambulatoire des patients, appliquant les recommandations en cours et offrant un accès privilégié aux techniques et spécialistes nécessaires.
Plusieurs modèles ont été proposés. Ils ont tous montré leur efficacité en termes de réduction des coûts, principalement par réduction du nombre d’hospitalisations, du délai d’attente avant examens complémentaires, et par l’expertise qui y est déployée, gage d’une prise en charge plus efficiente.

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La fibrillation auriculaire (FA) est un trouble du rythme complexe et très fréquemment rencontré en cardiologie. L’incidence est de 1 % par an dans la population générale et peut atteindre 10 % au-delà de 80 ans. Du fait du vieillissement de la population, cette prévalence est aujourd’hui en augmentation.

Rythmologie
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Devant une FA rapide sous traitement, deux options sont proposées : l’implantation d’un stimulateur avec amputation du NAV ou l’ablation de la FA. Si la première solution est simple techniquement avec un fort taux de succès, elle semble impliquée dans le développement de dysfonctions VG pour lesquelles certains auteurs proposent d’emblée une resynchronisation.
En revanche, l’ablation de la FA centrée autour des veines pulmonaires apparaît comme curative, évite la stimulodépendance et semble donner de bons résultats dans l’insuffisance cardiaque. Le taux de succès est, par contre, plus faible.
Des résultats préliminaires semblent privilégier cette solution thérapeutique ; néanmoins, certains paramètres cliniques et paracliniques doivent être recherchés avant toute décision thérapeutique.

Rythmologie
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Insuffisance cardiaque et FA sont très fréquemment associées et posent un problème de Santé publique important. La FA devrait toucher environ 6 millions d’Européens en 2050. L’association des deux pathologies est incontestable. Dans les registres de Framingham, de tous les patients qui présentent soit une FA soit une insuffisance cardiaque, 26 % ont les deux maladies.
Les traitements médicamenteux sont limités et les antiarythmiques n’ont pas montré de supériorité par rapport aux traitements ralentisseurs.
Les études sur l’ablation par radiofréquence de la FA sont encourageantes et montrent un bénéfice sur la FEVG et sur la qualité de vie mais, pour l’instant, il n’existe aucune donnée à long terme et sur la mortalité, on attend donc des études randomisées à grande échelle.

Rythmologie
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Les techniques d’ablation par radiofréquence de la fibrillation atriale font partie des procédures les plus complexes en électrophysiologie. De ce fait, les risques inhérents à cette ablation sont plus élevés que dans les ablations des autres troubles du rythme.
Une meilleure connaissance des complications (incidence, étiologie, prévention) devrait permettre de minimiser les risques et d’optimiser la sécurité des procédure d’ablation. Les plus fréquentes sont l’accident vasculaire cérébral (1 %) qui nécessite une stratégie d’anticoagulation bien définie et méticuleuse au cours et décours de la procédure d’ablation. La tamponnade (0,8 % à 1 %) survient le plus fréquemment par perforation accidentelle de l’auricule ou la réalisation d’un isthme mitral, très rarement lors de la ponction transeptale.

Rythmologie
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Les traitements antiarythmiques n’ont pas réussi à démontrer un bénéfice sur le maintien du rythme sinusal en raison de leur faible taux d’efficacité et d’un taux d’effets secondaires trop élevés. L’ablation par radiofréquence apparaît donc comme le traitement d’avenir du fait d’un taux d’efficacité élevé, notamment dans la FA paroxystique symptomatique avec, dans cette indication, un taux d’effets secondaires faible. Ainsi, l’ablation par radiofréquence de la FA est indiquée avec une classe de recommandation IIa dans les dernières recommandations européennes datant de 2006. Si la faisabilité n’est plus à démontrer, tous les patients ne bénéficieront pas d’un traitement invasif. Malgré tout, le problème d’accessibilité à la technique va se poser au cours des années futures car près d’un million de personnes sont atteintes de FA en France. Une réflexion conjointe médicale et administrative sur la formation, le regroupement des moyens techniques et humains doit très certainement être conduite afin d’améliorer le bénéfice attendu tout en diminuant les risques liés à la technique.

Rythmologie
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L’efficacité du défibrillateur pour la prévention primaire de la mort subite chez les patients atteints de dysfonction ventriculaire gauche d’origine ischémique ou primitive est maintenant largement démontrée dans différentes études. Cependant, les patients inclus dans ces études sont beaucoup moins âgés que les patients de la vie courante, leurs fractions d’éjection moyennes sont très basses, le gain absolu de mortalité est relativement modéré (1,8 à 3,4 % par an) et à mettre en balance avec le coût et la morbidité du défibrillateur. Le bénéfice du défibrillateur est net sur la mortalité rythmique, mais la majorité des patients continue à mourir d’insuffisance cardiaque progressive. Il n’y a pas de preuve de l’efficacité du défibrillateur chez les patients âgés. Ainsi, la décision d’implantation d’un défibrillateur en prévention primaire dans la dysfonction ventriculaire gauche devrait être basée sur une analyse individuelle du rapport bénéfice/coût.

Therapeutique
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Le dosage de TSH doit être systématique avant la mise sous amiodarone, y compris en situation d’urgence. Il est suffisant pour confirmer l’euthyroïdie. Dans ce cas, et en l’absence d’antécédents thyroïdiens, un contrôle de la TSH tous les 6 mois est indispensable, le temps de la durée du traitement mais aussi jusqu’à 1 an à 18 mois après l’arrêt de l’amiodarone. La formule biologique normale d’un sujet sous amiodarone dans les 3 premiers mois de traitement est: T4 libre élevée, T3 libre basse ou normale basse, TSH modérément élevée. Une simple élévation de la T4 libre n’est pas synonyme d’hyperthyroïdie. Après 3 mois de prise d’amiodarone, la TSH se normalise. Tout écart de cette formule impose de prendre l’avis d’un endocrinologue, de s’interroger sur le caractère indispensable ou non du traitement par amiodarone, et de prendre l’avis du cardiologue qui a prescrit ce traitement.

Rythmologie
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La médiatisation du sport a révélé au grand public ce que les médecins du sport connaissent depuis une trentaine d’années, à savoir l’existence de la mort subite chez les sportifs de haut niveau, pourtant supposés “ultrasains” et “ultrasurveillés” sur le plan médical. La réalité est tout autre, puisque seule l’Italie a imposé ce simple examen de dépistage que représente l’ECG de repos, capable à lui seul de détecter au moins les 2/3 des malformations cardiaques à risque de mort subite, en particulier la cardiomyopathie hypertrophique et la dysplasie arythmogène du ventricule droit ; la myocardite aiguë représente un cas à part, provoquée par une infection virale négligée qui peut dégénérer en fibrillation ventriculaire… Donc, pas d’épidémie de mort subite au sens propre, mais une prise de conscience que l’examen médico-sportif est utile et doit être conduit selon des règles précises.

Rythmologie
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Les médicaments antiarythmiques constituent une classe dont l’index thérapeutique est étroit, autrement dit le rapport bénéfice/risque faible. Cependant, lorsqu’ils sont prescrits dans le strict respect de leurs contre-indications, leur efficacité est très importante et leur tolérance tout à fait acceptable. Le plus utilisé est le flécaïnide. On peut également utiliser la propafénone ou la cibenzoline.

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