Réalités Cardiologiques

Désynchroniser la contraction ventriculaire par la stimulation ventriculaire droite apicale a des conséquences hémodynamiques néfastes. La programmation appropriée des stimulateurs cardiaques permet d’éviter de stimuler le ventricule droit quand la conduction auriculoventriculaire est normale ou peu altérée. En revanche, quand la stimulation ventriculaire est impérative et permanente, l’alternative à la stimulation ventriculaire droite apicale n’est pas univoque. Les solutions proposées pour éviter la stimulation de l’apex ventriculaire droit incluent la stimulation biventriculaire, la stimulation ventriculaire gauche, la stimulation hissienne ou parahissienne et les sites ventriculaires droits alternatifs comme le septum ventriculaire.

L’incidence des arrêts cardiaques extra-hospitaliers est estimée à environ 30 cas par million d’habitants et par semaine dans les pays industrialisés. Des thérapeutiques complexes et coûteuses ont été proposées pour améliorer le devenir de ces patients, mais leur application n’est pas généralisée. Le développement d’un score de gravité disponible dès l’admission du patient à l’hôpital pourrait permettre de mieux cibler ces thérapeutiques (selon les moyens et les choix de chaque centre) et de mieux comparer les groupes de patients dans différents centres et différentes périodes. A partir d’une cohorte de 130 patients, un score de gravité continu (score OHCA), basé sur cinq paramètres recueillis à l’admission à l’hôpital (durée de la période de perte de connaissance avant le massage cardiaque, la durée du massage cardiaque, rythme ECG initialement enregistré, créatininémie et lactacidémie) a été construit. Les performances de ce score ont été ensuite validées sur un groupe de 210 patients soignés dans quatre hôpitaux différents (aire sous la courbe ROC 0.88, patients correctement classés dans 81 à 84 % des cas). Ce score reste indépendant de l’utilisation de la sédation.

L’évolution d’une tachycardie par réentrée intranodale (TRIN) dépend de l’âge de dépistage et du nombre de crises précédant le dépistage. Les TRIN pourraient disparaître spontanément dans 44,7 % des cas. La régression ou la stabilisation spontanée peuvent être espérées surtout quand la TRIN survient chez un très jeune enfant, quand il s’agit d’une première crise ou si elle survient lors d’un phénomène aigu réversible. Sinon, elle tend à récidiver avec une tolérance plus médiocre vers 50/60 ans. Les signes de mauvaise tolérance clinique deviennent majeurs chez le sujet âgé. A long terme, il peut apparaître une fibrillation auriculaire permanente. Considérée comme habituellement bénigne, la TRIN a parfois des conséquences graves si elle survient dans un contexte de cardiopathie, chez un sujet âgé ou si elle dure trop longtemps.

La place de l’ablation du noeud auriculoventriculaire est actuellement modeste dans le traitement de la fibrillation atriale. Elle peut être utilisée dans le cadre d’une stratégie de contrôle de la fréquence, si l’on n’a pas décidé de contrôler le rythme. Ses avantages sont une diminution des symptômes, une meilleure capacité d’exercice, une amélioration de la fraction d’éjection. Son inconvénient majeur est la stimulodépendance. Si elle est utilisée, la stimulation devra le plus souvent être biventriculaire. Les indications qui persistent sont rares, à réserver à quelques patients sélectionnés en insuffisance cardiaque chez lesquels les médicaments sont incapables de contrôler efficacement la fréquence.

L’incompétence chronotrope, définie comme l’impossibilité d’accélérer la fréquence cardiaque pour satisfaire les besoins métaboliques, a une valeur pronostique démontrée dans de nombreuses études. Sa correction, parfois par la mise en place d’un stimulateur cardiaque, permet de diminuer les symptômes. En revanche, il n’y a pas de lien établi entre la correction d’une incompétence chronotrope et l’amélioration du pronostic vital.