Therapeutique

Valvulopathies
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Les antithrombotiques, AVK et “nouveaux anticoagulants oraux” (NACO), ont apporté, apportent et apporteront des bénéfices majeurs lorsque leur indication est bien pesée.
Inéluctablement, les complications principales à attendre de ces traitements sont les surdosages avec ou sans saignement ; situations devant lesquelles il faut réagir vite… et bien.
Les autres situations génératrices de problèmes sont celles où le patient doit bénéficier d’un geste à risque hémorragique. Il est très important de se poser les bonnes questions à chaque étape : le geste est-il vraiment nécessaire ? Le risque hémorragique est-il plus important que le risque thrombotique à l’arrêt du traitement ? Est-il cohérent d’arrêter le traitement antithrombotique ? Est-il obligatoire de remplacer l’AVK ou le NACO par une héparine ? Si oui comment ?
Les recommandations publiées il y a quelques mois, qui ne traitent pas des NACO, permettent de faire le point, d’éviter des aléas… mais sont aussi “opposables” et en ce sens méritent d’être connues et appliquées.

Therapeutique
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L’hypertonie oculaire liée à l’administration de corticoïdes est relativement fréquente. Des facteurs de risque ont été identifiés : antécédents personnels de glaucome, âges extrêmes (enfants et sujets plus âgés), diabète de type 1, connectivites et myopie forte.
Heureusement, dans la plupart des cas, l’arrêt des corticoïdes permet à la PIO de retrouver sa valeur initiale. Cependant, et souvent chez des patients prédisposés, cet accident peut démasquer une situation instable et déboucher sur la prescription d’un traitement hypotonisant au long cours. Dans le cas d’HTO plus importante et non contrôlée sous traitement médical, une chirurgie filtrante peut être nécessaire.

Imagerie
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Le diagnostic étiologique d’une cardiomyopathie dilatée fait partie des objectifs de l’examen échocardiographique qui, lui-même, s’intègre dans le contexte clinique et anamnestique. Schématiquement, deux situations peuvent être rencontrées :
– soit le patient a des antécédents coronariens prouvés et la relation de cause à effet devient évidente, même s’il peut exister des cofacteurs favorisant l’insuffisance cardiaque,
– soit le patient n’a pas d’antécédent coronarien et dans ces cas l’écho de stress à la dobutamine (ou écho d’effort) peut être contributif, mais il faut bien dire que l’échocardiographie à elle seule ne permettra pas en règle d’affirmer ou d’infirmer (sauf cas particulier) la coronaropathie sous-jacente, il est en règle nécessaire dans ces cas de faire une imagerie des coronaires (coronarographie, coroscanner).

Therapeutique
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Le dosage de TSH doit être systématique avant la mise sous amiodarone, y compris en situation d’urgence. Il est suffisant pour confirmer l’euthyroïdie. Dans ce cas, et en l’absence d’antécédents thyroïdiens, un contrôle de la TSH tous les 6 mois est indispensable, le temps de la durée du traitement mais aussi jusqu’à 1 an à 18 mois après l’arrêt de l’amiodarone. La formule biologique normale d’un sujet sous amiodarone dans les 3 premiers mois de traitement est: T4 libre élevée, T3 libre basse ou normale basse, TSH modérément élevée. Une simple élévation de la T4 libre n’est pas synonyme d’hyperthyroïdie. Après 3 mois de prise d’amiodarone, la TSH se normalise. Tout écart de cette formule impose de prendre l’avis d’un endocrinologue, de s’interroger sur le caractère indispensable ou non du traitement par amiodarone, et de prendre l’avis du cardiologue qui a prescrit ce traitement.

Insuffisance coronaire
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Les antioxydants suscitent un grand engouement en médecine préventive. En cardiologie, c’est sur la base de la théorie oxydative de l’athérosclérose (qui stipule que l’altération oxydative des lipoprotéines riches en cholestérol est la principale cause des lésions athéromateuses) que les antioxydants font espérer une protection significative contre les maladies ischémiques du coeur. L’épidémiologie d’observation a grandement contribué à la popularité de cette théorie et aux espoirs fondés sur les antioxydants. Inversement, la recherche clinique n’a pas, en général, confirmé que des antioxydants administrés à des populations non sélectionnées protégeaient contre les maladies cardiovasculaires. De plus, les résultats des essais cliniques randomisés avec les antioxydants constituent une forte réfutation de la théorie oxydative de l’athérosclérose et conduisent à rechercher ailleurs ou autrement une explication biologique plausible aux maladies cardiovasculaires. Toutefois, certains groupes de patients (insuffisants rénaux, par exemple) ou certaines populations déficientes (Finlandais de Karélie, Chinois du Keshan) trouvent de remarquables bénéfices à diverses stratégies de supplémentation en antioxydants adaptées aux particularités régionales.

Therapeutique
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Les études effectuées dans le post-infarctus du myocarde chez des patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche et celles conduites chez des coronariens stables sans dysfonction ventriculaire gauche ont montré que les IEC peuvent et doivent être considérés comme un traitement indispensable de la maladie coronaire permettant de réduire la morbi-mortalité par un effet probablement indépendant de la diminution de la pression artérielle.

Therapeutique
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L’aldostérone joue un rôle très important dans l’homéostase du sodium et de l’eau, et contribue à élever la pression artérielle chez beaucoup de malades avec hypertension essentielle. Les antagonistes de l’aldostérone abaissent la pression artérielle de manière dosedépendante. Ils ont leur place dans l’arsenal thérapeutique de l’hypertension artérielle surtout en association avec d’autres agents antihypertenseurs. Le risque majeur lié à l’emploi de ces substances est la survenue d’une hyperkaliémie favorisée par la présence d’une diminution de la filtration glomérulaire.

Vasculaire
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Le pergolide et la cabergoline sont des agonistes dopaminergiques ergotés efficaces dans le traitement de la maladie de Parkinson. Plusieurs études, dont deux récemment publiées dans le New England Journal of Medicine, font état d’une augmentation de l’incidence des valvulopathies induites par ces thérapeutiques. Leur incidence précise reste incertaine (de 3 à 4 cas pour 1 000 à plus de 30 %). Cette atteinte valvulaire est typiquement plurivalvulaire, touchant les valves mitrales, aortiques et tricuspides, principalement sur le mode régurgitant avec épaississement et rétraction des feuillets et de l’appareil sousvalvulaire. La sévérité de l’atteinte valvulaire est variable et peut nécessiter une correction chirurgicale. Les similitudes avec l’atteinte observée dans les syndromes carcinoïdes fait évoquer un mécanisme sérotoninergique. Leur évolution après arrêt du traitement médicamenteux reste incertaine, mais des cas de régression ont été décrits.

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