Therapeutique

Hypertension artérielle
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L’hypertension artérielle est un facteur de risque indiscutable de morbi-mortalité cardiovasculaire. L’intérêt d’évaluer les variations de la pression artérielle (PA) à l’effort chez le sujet hypertendu ou susceptible de l’être mérite d’être pris en considération. Dans ce cadre, les épreuves d’effort de type dynamique doivent être retenues. De nombreuses études ont permis de mieux définir la valeur prédictive de survenue d’HTA ainsi que la valeur pronostique des modes d’évolution de la PA à l’effort. Ainsi, la mesure de la PA systolique à l’effort semble apporter un élément supplémentaire pour prédire la morbimortalité cardiovasculaire. Les applications diagnostiques de cette mesure à l’effort découlent de ces données pronostiques et on peut considérer qu’une étude de la PA à l’effort peut être recommandée chez les sujets qui sont soumis de façon régulière à des contraintes physiques importantes. Il n’y a pas à ce jour de traitement médicamenteux spécifique de l’HTA d’effort.

Autres
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La néphropathie induite par le produit de contraste est immédiate, elle débute dès que la première molécule d’iode atteint le rein. Cependant, il faut plusieurs heures ou jours pour pouvoir détecter une éventuelle détérioration de la fonction rénale. Malgré plus de 30 années de recherche, la physiopathologie de la néphropathie induite par le contraste iodé reste très méconnue.

Insuffisance coronaire
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L’un des volets de la prise en charge d’un état dépressif chez le coronarien consiste en la prescription d’un traitement antidépresseur. Ce dernier sera choisi en fonction, bien sûr, de son efficacité, mais aussi de ses effets secondaires éventuels et de ses possibilités d’interaction avec les traitements à visée cardiologique.

Therapeutique
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L’un des enjeux du traitement des syndromes coronaires aigus est d’améliorer l’efficacité clinique des antithrombotiques tout en limitant leur risque hémorragique, qui constitue un facteur pronostique majeur à court et à long terme. Le fondaparinux est un pentasaccharide synthétique, inhibiteur sélectif du facteur Xa, à longue demi vie et forte biodisponibilité, déjà utilisé pour la prévention des événements thrombo-emboliques veineux en orthopédie. Pour les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage de ST, les résultats de l’étude OASIS-5 suggèrent, malgré certains biais méthodologiques, qu’il apporte un bénéfice clinique net (efficacité + sécurité) supérieur à celui du traitement de référence, l’énoxaparine. Pour les syndromes coronaires aigus avec susdécalage de ST, l’étude OASIS-6 indique qu’il réduit la mortalité et les réinfarctus face à un placebo ou à l’héparine non fractionnée sans augmenter le risque hémorragique ou d’accident vasculaire cérébral, principalement chez les sujets traités par thrombolyse intraveineuse ou ne recevant pas de traitement de reperfusion. L’utilisation du fondaparinux doit être discutée en fonction de l’ensemble de la stratégie envisagée. Il pourrait devenir un traitement antithrombotique de premier plan pour un large éventail de syndromes coronaires aigus.

Cardiologie interventionnelle
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En association avec l’aspirine, le clopidogrel est indispensable pour encadrer le geste d’angioplastie qui comporte dans près de 100 % des cas la mise en place d’un stent. Une dose de charge de 300 mg est habituellement prescrite, idéalement 4 à 6 heures avant la réalisation de l’angioplastie. Afin de diminuer le nombre de patients dits “résistants” (le plus souvent en raison d’une dose insuffisante), il a été montré qu’une dose de charge de 600 mg était plus efficace pour inhiber l’agrégation plaquettaire via l’ADP, sans augmenter le risque hémorragique. Au cours de l’angioplastie élective, cette dose charge de 600 mg donnée au moins 2 heures avant l’angioplastie dispense de l’utilisation des anti-GP IIb/IIIa comme l’abciximab (études ISAR-REACT et ISAR-SWEET). Cette règle ne peut pas s’appliquer aux syndromes coronaires aigus, ni aux lésions d’allure thrombotique, ni aux angioplasties des pontages saphènes dégénérés. L’utilisation de plus fortes doses de charge (900 mg) doit encore être validée dans des études ultérieures. La dose d’entretien du clopidogrel reste de 75 mg/j, maintenue au moins 1 mois après un stent nu, de 3 à 6 mois après un stent actif et au moins 9 mois après un syndrome coronaire aigu.

Hypertension artérielle
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Le blocage du système rénine-angiotensine (SRA) avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs AT1 (ARA) est devenu une des approches thérapeutiques majeures en médecine. Alors que les premiers inhibiteurs du SRA développés ont été les IEC et les ARA, il aurait été plus intéressant d’un point de vue physiopathologique de développer un inhibiteur de la rénine, car la rénine en elle-même offre une cible plus spécifique d’inhibition du SRA, puisque l’angiotensinogène est son seul substrat connu et que la réaction rénine-substrat est l’étape limitante du système. La recherche d’inhibiteurs de la rénine a été très active il y a une vingtaine d’années, mais s’est heurtée à de très grandes difficultés de mise au point. De nouveaux inhibiteurs de la rénine humaine, tels que l’aliskiren, ont été récemment développés selon une approche fondée sur la modélisation de la structure du site actif de la rénine analysé en cristallographie aux rayons X. Les résultats des études précliniques et cliniques suggèrent que cette molécule pourrait avoir un intérêt dans la prise en charge de pathologies cardiovasculaires et rénales.

Insuffisance coronaire
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L a réalisation d’une épreuve d’effort sous bêtabloquants peut s’envisager dans deux situations cliniques différentes :
– test diagnostique à la recherche d’une ischémie myocardique chez un patient ayant ou non des antécédents de coronaropathie,
– évaluation de la réponse cardiocirculatoire d’un patient au décours d’un événement aigu (syndrome coronaire aigu, infarctus, pontage, angioplastie coronaire, poussée d’insuffisance cardiaque) avant la réalisation d’un programme de réadaptation cardiaque.

Hypertension artérielle
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En France, 85 % des hypertendus sont à haut risque d’événements cardiovasculaires, principalement du fait de l’association d’autres facteurs de risque. L’optimisation de leur prise en charge ne peut se limiter à une stratégie de contrôle des chiffres tensionnels, mais elle repose sur une évaluation globale de l’ensemble des autres facteurs de risque et une prise en charge combinée. Dans cette optique, l’étude ASCOT a montré des résultats concluants avec une réduction de morbimortalité significative chez l’hypertendu ayant trois autres facteurs de risque sans dyslipidémie vraie. La diminution du risque est la plus importante chez les patients recevant l’association amlodipine-atorvastatine.

Diabète et Métabolisme
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La prévention cardiovasculaire du diabétique de type 2 implique une stratégie multifactorielle exigeante avec un strict contrôle de la glycémie, de la pression artérielle et des lipides… Dans le cadre du traitement hypoglycémiant, les glitazones sont des hypoglycémiants qui présentent différents effets métaboliques favorables du point de vue vasculaire. La pioglitazone a démontré, par la grande étude PROactive de prévention secondaire, son intérêt clinique et métabolique.

Insuffisance coronaire
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Les phases aiguës et chroniques de l’athérosclérose doivent être traitées par des approches cohérentes sur le plan physiopathologique et efficaces sur le plan clinique. Les associations thérapeutiques anti-athéroscléreuses devront montrer des bénéfices cliniques clairs et des effets indésirables limités. Les problèmes liés à l’adhésion des patients au long cours vis-à-vis de ces médicaments nous imposent de nous tourner vers des associations de plusieurs principes actifs au sein du même médicament. Les domaines des lipides, de la pression artérielle et du diabète se prêtent très bien à de telles associations pourvu qu’elles aient un impact démontré sur le pronostic au long cours. Si tel est le cas, l’utilisation de plusieurs principes actifs au sein du même médicament assurera une meilleure observance au prix d’effets indésirables parfaitement circonscrits.

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