Therapeutique

Cardiologie interventionnelle
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La chirurgie de la cataracte est la chirurgie la plus pratiquée en France. Elle concerne généralement des patients âgés, souvent atteints de pathologies cardiovasculaires et traités par anticoagulant ou antiagrégant. Ainsi, parmi les patients opérés de cataracte 24,2 % sont traités par de l’aspirine et 4 % par de la warfarine [1]. La chirurgie oculaire est une chirurgie fonctionnelle, mais elle concerne un organe sensoriel essentiel. La présence des antiagrégants peut faire craindre un risque hémorragique pouvant aboutir à la cécité. Par ailleurs, l’arrêt, même bref, des antiagrégants peut avoir des conséquences thrombo-emboliques graves, parfois vitales. A la différence des anticoagulants, il n’existe pas de molécule aux propriétés antiagrégantes de durée d’action courte pouvant être utilisée en relais. Le risque hémorragique, chirurgical et anesthésique est donc à mettre en balance avec le risque thrombotique.

Cardiologie interventionnelle
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La maladie coronaire et en particulier l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST représentent un des problèmes de Santé publique majeurs de notre société. Des recherches intensives sont menées depuis des années afin d’améliorer la prise en charge de cette pathologie et d’en diminuer la morbi-mortalité. Le clopidogrel a déjà fait ses preuves dans le cadre des syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST avec l’étude CURE et son utilisation est actuellement parfaitement validée. La publication récente des résultats des études CLARITY-TIMI 28 et COMMIT/CCS2 affirme son efficacité en association avec l’aspirine chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST avec une baisse de 20 % de la morbi-mortalité à court terme dans CLARITY et 9 % dans COMMIT. Le clopidogrel a donc a priori sa place dans la prise en charge de tous les syndromes coronaires aigus à court terme. Cela devrait être très prochainement validé par la publication de nouvelles recommandations. Dans les suites des études CLARITY-TIMI 28 et COMMIT/CCS2, la question semble clairement posée: faut-il se lancer ou attendre prudemment de nouvelles recommandations ?

Cardiologie interventionnelle
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Tout d’abord, quelques chiffres pour poser le problème : 6 à 12 % de la population prend de l’aspirine à faible dose et 894 000 coloscopies ont été pratiquées en France en 2000, dont plus de 20 % de coloscopies thérapeutiques (polypectomies), soit 224 133. Les complications de l’endoscopie digestive sont rares (6 %), elles sont liées au geste endoscopique et représentées en majorité par les hémorragies et les perforations. La prise en charge des patients sous traitement anti-agrégant plaquettaire lors d’une endoscopie digestive est un problème fréquent qui relève de situations multiples nécessitant une étroite collaboration entre le prescripteur et l’opérateur en raison du risque hémorragique de la procédure et du risque thrombo-embolique lié à l’arrêt du traitement anti-agrégant.

Lipides
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Les connaissances sur le rôle des lipoprotéines de haute densité (HDL ou High Density Lipoprotein) ainsi que sur leur métabolisme ont rapidement évolué. Les données récentes non seulement confirment que le HDL-cholestérol joue un rôle clé dans l’athérosclérose et ses complications, mais montrent aussi qu’au-delà de la concentration plasmatique du HDLcholestérol il peut exister des anomalies fonctionnelles ou cinétiques aggravant le rôle délétère de l’hypoHDLémie.

Insuffisance cardiaque
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Les nouvelles recommandations de l’ESC sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë mettent en relief les problèmes rencontrés dans notre pratique quotidienne et tentent d’y apporter des solutions lorsqu’il existe des données suffisantes dans la littérature, ce qui n’est pas toujours le cas. La classification de l’ICA en six tableaux cliniques corrélés à des profils hémodynamiques caractéristiques permet de simplifier la compréhension de cette pathologie et donc de son traitement. Cependant, si l’utilisation de la CPAP dans le traitement de l‘OAP ou l’association de vasodilatateurs à forte dose avec des diurétiques à faible dose fait consensus, il n’est pas simple de définir ce que doit être l’utilisation des inotropes positifs.

Lipides
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La toxicité potentielle des statines sur le muscle est un effet indésirable bien connu. Elle a fait l’objet d’une couverture médiatique particulière lors du retrait retentissant de la cérivastatine en 2001. Celui-ci était à la hauteur du risque lié à la possibilité de conséquences sévères, à savoir des rhabdomyolyses pouvant (très exceptionnellement) être à l’origine d’une évolution fatale avec cette molécule, dans des conditions particulières d’utilisation. En fait, cette toxicité sur le muscle avait déjà été observée avec les fibrates et pourrait vraisemblablement exister avec les nouvelles classes d’hypocholestérolémiants.

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