Réalités Cardiologiques

L’objectif principal de la recherche de thrombophilies biologiques favorisant la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) est de diminuer le risque de récidive en aidant à déterminer une durée optimale de traitement anticoagulant. Alors que le risque d’un premier épisode de MTEV attribuable aux thrombophilies biologiques est bien établi, seules certaines thrombophilies semblent constituer des facteurs de risque indépendants de récidive de MTEV. De plus, de nombreuses études soulignent que le risque de récidive conféré par les thrombophilies biologiques semble modéré comparé à certains critères cliniques comme le caractère idiopathique d’une MTEV. Il est donc essentiel de connaître les limites de ces recherches et de les intégrer dans une approche clinique approfondie et systématisée.
En tout état de cause, la gestion du traitement anticoagulant après un premier épisode pourra être aidée par des paramètres clinico-biologiques pertinents, les recommandations actuelles et la participation à des réunions de concertation pluridisciplinaire.

La thrombose veineuse profonde (TVP) est une pathologie relativement fréquente dans la population générale puisque son incidence est de 1 à 2 pour 1 000. Le pronostic à court terme est dominé par le risque d’embolie pulmonaire qui peut être fatal dans certains cas. La maladie thrombo-embolique est la troisième cause de mortalité, c’est dire l’intérêt d’un diagnostic par écho-Doppler systématique et d’un traitement précoce.

Bien que les manifestations symptomatiques de l’athérothrombose soient habituellement sectorielles, elles témoignent d’un processus pathologique diffus de l’arbre artériel. Les données épidémiologiques indiquent que 50 % des sujets atteints d’une artériopathie périphérique (AOMI) présentent aussi une atteinte coronarienne et 30 % une atteinte des artères cérébrales. Leur pronostic vital dépend d’ailleurs principalement de la survenue d’accidents cardio-cérébro-vasculaires. En cas de coronaropathie, le pronostic dépend à la fois de la sévérité de l’atteinte du lit coronarien et du nombre de localisations athéromateuses associées. En conséquence, la survenue d’un quelconque événement artériel justifie une évaluation du risque cardiovasculaire global et un bilan lésionnel artériel. La recherche d’une sténose carotidienne, d’un anévrysme de l’aorte abdominale et d’une souffrance coronarienne par des moyens autant que possible non invasifs est nécessaire en cas d’AOMI. Un bilan coronarien et la recherche d’une AOMI par la mesure de l’indice de pression systolique sont souhaitables en cas d’accident ischémique vasculaire cérébral. De même, toute coronaropathie doit motiver un bilan des artères périphériques et centrales.

L’utilisation de la thromboprophylaxie chez les patients hospitalisés pour affection médicale aiguë présentant de nombreux facteurs de risque de MTEV n’est plus à démontrer. Ces pratiques ne sont malheureusement pas encore correctement appliquées, comme le démontrent les registres d’observations, en dépit de recommandations validées. Pour les patients non hospitalisés, mais néanmoins à haut risque de MTEV, doit-on poursuivre la thromboprophylaxie au retour à domicile ? Basée sur une utilisation recommandée au travers des études MEDENOX, PREVENT et ARTEMIS, la durée de traitement devrait être de 14 jours, mais il ne s’agit que d’une durée arbitraire. Peu d’études se sont penchées sur le patient “malade”, pris en charge à domicile, ou en sortie d’hospitalisation. Il semblerait néanmoins qu’une utilisation prolongée de la thromboprophylaxie soit bénéfique, sans majoration du risque hémorragique. Actuellement, dans l’attente de nouvelles recommandations, c’est une évaluation au cas par cas du risque du patient…