Réalités Cardiologiques

Les patients diabétiques représentent une population à haut risque cardiovasculaire et constituent à peu près un quart des patients ayant une indication de revascularisation myocardique.
Chez le patient présentant une atteinte coronaire multitronculaire, la revascularisation chirurgicale est supérieure à la revascularisation par angioplastie coronaire, essentiellement du fait d’un excès de revascularisations au cours du suivi après une intervention percutanée. Il existe cependant une tendance à un excès d’AVC (accident vasculaire cérébral) après une chirurgie de pontage coronaire.
Les études randomisées en cours permettront d’apporter des réponses concernant les avancées techniques les plus récentes, à savoir les stents actifs de dernière génération et la revascularisation chirurgicale “tout artériel”.

Malgré la nette amélioration du pronostic cardiovasculaire des diabétiques liée au contrôle plus strict des facteurs de risque, l’ischémie myocardique silencieuse (IMS) demeure associée à une plus forte incidence d’événements cardiovasculaires. La prévalence de l’IMS a toutefois fortement diminué.
Le dépistage de cette complication du diabète ne doit pas être systématique mais réservé aux patients à très haut risque. La détermination du score de calcifications coronaires (CAC) par tomodensitométrie contribue à l’évaluation du risque et ainsi à mieux définir les patients devant bénéficier du dépistage de l’IMS.
La mise en évidence d’une IMS impose au minimum un contrôle plus intensif des facteurs de risque. Elle devrait être suivie de la réalisation d’une coronarographie et éventuellement d’un geste de revascularisation.

À l’heure de l’individualisation de la prise en charge des patients diabétiques, l’existence d’une coronaropathie impose d’adapter la valeur cible d’HbA1c. En l’absence d’étude spécifique, le seuil traditionnel de 7 % est le plus souvent recommandé en cas d’atteinte coronarienne non évoluée, alors que ce seuil est relevé à 8 % en cas d’atteinte coronarienne évoluée.
Dans tous les cas, il faudra veiller à minimiser le risque d’hypoglycémie sévère chez ces patients.
Enfin, on n’oubliera pas qu’en matière de prévention cardiovasculaire chez les diabétiques à haut risque, il est essentiel de prendre en charge de façon optimale l’ensemble des facteurs de risque, au-delà du seul équilibre glycémique.