Pourquoi évaluer l’ischémie myocardique ? Parce que sa présence et son étendue déterminent le pronostic, plus que l’anatomie coronaire. La scintigraphie myocardique, l’échographie de stress et de l’IRM cardiaque sont évaluées dans ce dossier de Réalités Cardiologiques par trois experts, exempts de conflits d’intérêts, si ce n’est que chacun défend sa technique…
Alors que les essais COURAGE, FAME et DEFER ont réaffirmé le rôle capital de l’évaluation de l’ischémie myocardique et du retentissement fonctionnel des sténoses coronaires, l’épreuve d’effort conventionnelle (EE) et la tomoscintigraphie myocardique de perfusion (TSMP) conservent une place fondamentale dans cette indication, à titre diagnostique, pronostique et d’aide à la décision thérapeutique.
A visée diagnostique, une estimation préalable de la probabilité a priori (ou pré-test) de maladie coronaire et des capacités physiques du patient permet d’en optimiser les indications et l’interprétation : EE chez les sujets à haute ou basse probabilité a priori avec ECG de repos normal et bonne aptitude physique, TSMP couplée à un effort ou un test pharmacologique dans les autres cas.
A visée pronostique et d’aide à la décision thérapeutique, la TSMP couplée à l’EE apporte des informations capitales pour une gestion optimale de la maladie : présence, étendue et sévérité de l’ischémie, seuil ischémique, tolérance rythmique et hémodynamique, aptitude à l’effort, fonction ventriculaire gauche globale et segmentaire, présence de viabilité myocardique.
L’échographie cardiaque de stress à la recherche d’une ischémie myocardique doit utiliser en priorité l’effort à chaque fois que le patient en est capable, ou à défaut la dobutamine couplée à l’atropine.
L’examen est difficile à interpréter car les critères utilisables (hypokinésie, akinésie et surtout tardokinésie) sont subjectifs, mais l’utilisation large d’une double lecture, notamment en période d’apprentissage, permet d’obtenir une performance diagnostique globalement comparable à la scintigraphie ou l’IRM.
En parallèle, les avantages sont nombreux : prix bas, disponibilité, innocuité, courte mobilisation… L’un des grands objectifs dans le domaine de la recherche d’ischémie est de ne pas méconnaître les patients à haut risque devant bénéficier d’une revascularisation (tritronculaire, tronc commun, IVA proximale) et, à ce titre, l’échographie de stress s’impose comme la technique de référence.
L’IRM de stress est une technique arrivée à maturité. Deux modalités de stress sont disponibles (imagerie de perfusion sous agent vasodilatateur avec injection de gadolinium ; ciné-IRM sous dobutamine). Ces techniques ont une très bonne valeur diagnostique par comparaison aux techniques existantes.
L’IRM de perfusion a une valeur diagnostique supérieure à celle de la scintigraphie chez les patients pluritronculaires. L’IRM de stress permet de préciser la localisation et l’étendue de l’ischémie myocardique, éléments déterminants pour porter l’indication d’une revascularisation.
L’IRM apporte de nombreuses informations complémentaires (morphologie, fonction, viabilité) en un seul examen de 30-40 mn, non irradiant, et pour un coût modeste. Elle comporte une excellente valeur pronostique et peut être réalisée dans des conditions de sécurité équivalentes à celles des autres techniques.
Les indications sont réservées en priorité aux patients symptomatiques à risque intermédiaire ou élevé qui ne peuvent fournir un effort maximal ou pour lesquels le test d’effort n’est pas contributif.
