Dossier : Hypertension artérielle résistante

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Devant un patient porteur d’une hypertension artérielle résistante, les différents intervenants vont avoir des visions différentes. Le médecin généraliste va devoir se poser et consacrer à l’hypertendu résistant à la thérapeutique du temps, de la réflexion, de l’analyse, bref plus d’énergie qu’en cas de réponse tensionnelle attendue à la thérapeutique antihypertensive. La vision du spécialiste est par essence différente, que ce spécialiste soit cardiologue, néphrologue, endocrinologue ou encore interniste, il va éliminer les causes les plus fréquentes d’hypertension artérielle secondaire et “empiler” un peu différemment les différentes thérapeutiques antihypertensives.

European society of hypertension 2011
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Une hypertension artérielle (HTA) peut être considérée comme résistante si la thérapeutique non médicamenteuse ainsi que l’emploi de trois drogues antihypertensives dont un diurétique ne permettent pas l’obtention de chiffres tensionnels en dessous des cibles recommandées.
Pour l’établissement du diagnostic, une mesure tensionnelle précise doit être réalisée, souvent au moyen de l’automesure tensionnelle au domicile ou d’un Holter tensionnel sur 24 heures, afin de mieux distinguer les fausses HTA et certains diagnostics différentiels.
Dans certains cas, la démarche diagnostique oriente d’emblée vers l’urgence hypertensive associée à des souffrances d’organe parfois irréversibles, nécessitant une prise en charge sans délai. Dans tous les cas, il convient de s’orienter vers la problématique de l’observance liée à la relation patient-praticien, mais aussi vers des causes liées à la thérapeutique, aux substances exogènes et à l’existence d’autres pathologies. Dans ce dernier cas, la recherche d’un syndrome d’apnée du sommeil est incontournable, même si ses liens étroits avec l’HTA ne sont pas totalement élucidés.

Hypertension artérielle
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L’hypertension artérielle dite résistante au traitement est une situation non négligeable dans la population de patients présentant une HTA. La prise en charge de cette situation est importante d’autant plus que le risque cardiovasculaire est fortement majoré et l’atteinte des organes cibles est plus importante.
Face à l’hypertension résistante, la conduite à tenir actuelle consiste à associer les classes d’antihypertenseurs, après avoir éliminé et traité une HTA secondaire ou une mauvaise observance du traitement et des règles hygiéno-diététiques. Mais il faut savoir qu’une proportion de sujets hypertendus continue à présenter une pression artérielle trop élevée malgré la combinaison des divers antihypertenseurs aujourd’hui disponibles.
La dénervation sympathique artérielle rénale apparaît prometteuse, mais doit être évaluée plus précisément avant d’être diffusée.

Hypertension artérielle
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L’hypertension artérielle secondaire est la conséquence d’une pathologie dont la prise en charge permet la normalisation ou l’amélioration des chiffres tensionnels. Sa prévalence est inférieure à 5 % en consultation de médecine générale. Cependant, il s’agit le plus souvent d’une hypertension sévère, réfractaire, et de plus mauvais pronostic cardiovasculaire.
L’hypertension rénovasculaire reste de loin sa première étiologie avec pour principal cadre étiologique la sténose athéroscléreuse et la sténose sur dysplasie fibromusculaire de l’artère rénale.
Pendant plusieurs décennies, le traitement par angioplastie de l’artère rénale a été pratiquement incontournable. Depuis quelques années, plusieurs études font planer le doute quant au bénéfice de la revascularisation rénale sur le contrôle tensionnel et la protection globale de la fonction rénale.

European society of hypertension 2011
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L’hyperaldostéronisme primaire est l’une des causes les plus fréquentes d’hyperminéralocorticisme et d’hypertension artérielle (HTA) secondaire. L’anomalie anatomique surrénalienne généralement retrouvée est un adénome de Conn dans 60 % des cas et une hyperplasie bilatérale des surrénales dans les 40 % restants.
Pour un petit nombre de patients hypertendus sélectionnés, une démarche diagnostique progressive explorant le système rénine-angiotensine-aldostérone permettra de parler d’hyperaldostéronisme primaire, puis seront réalisés les examens paracliniques pour l’étiologie. Ces explorations sont uniquement indiquées pour proposer une prise en charge thérapeutique individualisée.

Hypertension artérielle
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Les phéochromocytomes et les paragangliomes sont des tumeurs sécrétant des catécholamines, responsables de symptômes variés d’allure souvent paroxystique. Les signes cliniques les plus courants sont : hypertension artérielle, céphalées, sueurs, palpitations.
Les dosages biochimiques hormonaux (métanéphrines, catécholamines) sont donc indiqués chez les sujets présentant des symptômes évocateurs mais aussi devant la découverte d’une tumeur surrénalienne fortuite (incidentalome) ou chez les personnes génétiquement prédisposées (néoplasie endocrinienne multiple 2A, maladie de Von Hippel-Lindau, neurofibromatose de type 1 ou mutations de la succinate déshydrogénase (SDH).
Le scanner et l’IRM permettent de localiser morphologiquement un grand nombre de masses surrénaliennes. La scintigraphie 123I-MIBG supplante ces examens par la détection des localisations extra-surrénaliennes et des métastases.
Le traitement chirurgical avec la résection de la tumeur est réalisé préférentiellement par voie cœlioscopique après une préparation médicale rigoureuse.