Réalités Cardiologiques

L’insuffisance cardiaque (IC) à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée est un enjeu cardiologique très important par sa fréquence et ses conséquences en termes de morbi-mortalité et de coût engendré pour l’Assurance maladie. Certaines comorbidités, définies comme une pathologie chronique simultanée chez un même patient, sont très fréquentes et participent probablement en partie au développement de ce syndrome. C’est le cas de l’hypertension artérielle, du diabète et de l’obésité.
D’autres comorbidités, elles aussi fréquentes, en constituent clairement un facteur de risque. Il s’agit de l’insuffisance rénale chronique et de la bronchopathie chronique obstructive (BPCO). D’autres enfin, comme l’anémie, constituent au minimum un marqueur de risque. Toutes doivent être recherchées et prises en compte, car elles peuvent modifier la prise en charge mais, surtout, parce qu’elles sont associées à un pronostic moins bon.

L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée (ICFEVGp) est une situation pathologique fréquente, associée à une morbi-mortalité élevée. Les patients sont souvent très gênés dans leur activité quotidienne et le taux de réhospitalisation après une décompensation cardiaque est élevé.
En 2015, le traitement des décompensations cardiaques (œdème aigu pulmonaire et rétention hydrosodée) reste symptomatique et vise à contrôler les facteurs déclenchants, les symptômes et la volémie. Le régime pauvre en sel et les diurétiques sont indispensables pour contrôler la volémie. Il faudra ajuster finement le niveau du régime et les posologies des diurétiques afin d’éviter les effets secondaires (hypotension et insuffisance rénale). Dans l’ICFEVGp stable, aucune molécule n’a pu démontrer une diminution significative de la morbi-mortalité. L’éducation thérapeutique semble efficace et permet de diminuer les réhospitalisations. La recherche clinique se poursuit afin de mieux comprendre cette pathologie à multiples facettes dont le diagnostic et la prise en charge thérapeutique sont complexes.

L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (IC-FEP) est un syndrome hétérogène par sa présentation clinique, ses étiologies et ses comorbidités associées. Le diagnostic d’IC-FEP est évoqué lorsque des symptômes et des signes d’IC s’associent à une fraction d’éjection préservée (≥ 50 %) et des pressions de remplissage élevées.
Le diagnostic d’IC-FEP nécessite d’éliminer un certain nombre de diagnostics différentiels comme l’ischémie myocardique, la cardiomyopathie restrictive, hypertrophique, la constriction péricardique ou l’insuffisance rénale sévère. L’écho-Doppler cardiaque est l’examen pivot du diagnostic, parfois complété par un cathétérisme cardiaque droit et une IRM cardiaque. La coronarographie sera indiquée pour rechercher et traiter une coronaropathie si les comorbidités permettent de pousser suffisamment loin les investigations. Les tests dynamiques, comme l’échocardiographie d’effort, voire le cathétérisme cardiaque droit d’effort, peuvent être très utiles lorsqu’il y a une discordance entre les symptômes d’effort et les paramètres échographiques de repos.

L’insuffisance cardiaque à FE préservée est une entité pathologique maintenant bien reconnue, qui est associée à une rigidification de l’ensemble du système cardiaque et vasculaire tant au niveau systémique que probablement pulmonaire. Ce phénomène de rigidification est associé à un couplage ventriculo-artériel défavorable. Dans le même temps, la raréfaction artériolaire, en particulier au niveau des muscles périphériques, est fortement associée à la limitation fonctionnelle des patients par l’intermédiaire d’une mauvaise extraction de l’oxygène en périphérie. Les hypothèses physiopathologiques sont multiples mais tendent actuellement à être plus unicistes, comme pour la voie de l’inflammation.

Ce dossier de Réalités Cardiologiques aborde le problème de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP), que nous avons appelée il y a longtemps “insuffisance cardiaque diastolique”. La rédaction en a été confiée à des cardiologues connus à la fois pour leur sens clinique et leur expertise scientifique…