Réalités Cardiologiques

Les progrès réalisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque ont été particulièrement pertinents au cours de ces dix dernières années.
Les grands systèmes physiologiques dominent comme cible thérapeutique et les études récentes touchant la fréquence cardiaque ou le blocage supplémentaire du système rénine-angiotensine par les bloqueurs de l’aldostérone montrent l’importance de bien coordonner les traitements médicamenteux dans l’insuffisance cardiaque. En particulier, la notion de dose ou d’arrêt des médicaments est cruciale.

Le traitement bêtabloquant est le traitement le plus efficace pour diminuer la mortalité des patients en insuffisance cardiaque par dysfonction systolique. Il faut donc en faire profiter pleinement les patients. Aucun paramètre clinique ne permet de savoir que la dose optimale est atteinte chez un patient donné, car d’une part l’amélioration est retardée (après 3 mois) et d’autre part l’effet aigu est opposé à l’effet chronique. Il faut donc prescrire les doses dont on a démontré l’efficacité, et ne limiter l’augmentation des doses qu’en cas de mauvaise tolérance. Encore faut-il s’assurer que l’intolérance n’est pas simplement transitoire en essayant à nouveau après un certain temps.
Etant donné le bénéfice du traitement ainsi que le délai d’action des molécules, qui font que le bêtablocage est poursuivi au moins 24 heures après la dernière prise (c’est-à-dire pendant la période la plus critique d’une décompensation), la question s’est posée de savoir si arrêter le traitement bêtabloquant en cas de décompensation cardiaque aiguë était licite. La réponse est négative dans l’étude B-CONVINCED.

Les études récentes ont clairement démontré la nécessité d’inhiber le mieux possible le système rénine-angiotensine-aldostérone. Cette inhibition passe par la prescription de doses maximales tolérables d’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II (IEC). En cas d’intolérance vraie aux IEC, on pourra les substituer par un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII), également à doses maximales tolérables, en choisissant de préférence le candésartan.
L’étape suivante sera d’associer aux IEC soit un ARAII, soit un inhibiteur de l’aldostérone. Le choix entre ces deux types d’association se basera surtout sur la gravité des patients. Les inhibiteurs de l’aldostérone semblent être le choix idéal pour les patients les plus sévères. Bien entendu, la thérapeutique optimale comprendra également des bêtabloquants aux doses maximales tolérables et des diurétiques de l’anse aux doses minimales nécessaires pour contrôler les signes de rétention hydro-sodée.

Un biomarqueur est une caractéristique biologique mesurable liée à un processus normal ou non. Dans l’insuffisance cardiaque, de nombreux processus moléculaires physiopathologiques interviennent.
L’amélioration des connaissances et les progrès technologiques ont permis la découverte et le développement de biomarqueurs reflétant ces processus. A ce jour, seuls les dosages des peptides natriurétiques sont validés en routine.
La façon “idéale” de les utiliser n’est pas encore complètement établie, plusieurs questions restant encore non résolues. Un des objectifs essentiels du dosage des biomarqueurs est d’aider à une meilleure prise en charge thérapeutique des patients quel que soit le stade de la maladie

Il est reconnu qu’un patient insuffisant cardiaque tire bénéfice d’un suivi comprenant des échocardiographies. Plusieurs études pronostiques le démontrent. Cela reste vrai à l’heure du scanner et de l’IRM, l’échocardiographie permettant une analyse répétable, morphologique et fonctionnelle du ventricule gauche, du ventricule droit, des valves…
Les nouvelles techniques, l’étude de la fonction longitudinale en particulier, semblent apporter en plus des choses nouvelles sur le pronostic, voire sur le diagnostic de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée.

Les syndromes d’apnées du sommeil (SAS) sont fréquents au cours de l’insuffisance cardiaque chronique (environ 80 %). Les apnées et les hypopnées peuvent être de deux types : obstructif (SASo) ou central (SASc). La technique de référence pour la quantification des apnées et la caractérisation du type de SAS est la polysomnographie combinant la mesure de paramètres ventilatoires, cardiaques et neurologiques. Malheureusement, l’accessibilité de la polysomnographie est encore limitée. Du fait de la fréquence élevée des troubles du sommeil dans l’insuffisance cardiaque, il semble logique de recourir directement à la polygraphie qui permet une quantification approximative du SAS et de son type (central ou obstructif) pour le dépistage des SAS.

Les avancées scientifiques et technologiques concernant les prothèses cardiaques ont permis d’élargir les indications d’implantation chez ces patients : d’une part dans le cadre de la prévention primaire de la mort subite avec l’implantation de défibrillateur automatique implantable, et d’autre part dans le cadre de la resynchronisation cardiaque chez les patients insuffisants cardiaques présentant un trouble de conduction intra-ventriculaire établi par l’allongement de la durée des complexes QRS sur l’ECG (associée ou non à un défibrillateur).
Tout patient insuffisant cardiaque systolique devrait donc être évalué pour l’implantation éventuelle d’un défibrillateur et/ou d’une resynchronisation cardiaque.

Les centres d’insuffisance cardiaque doivent prendre en charge une population croissante de patients en insuffisance cardiaque avancée, longtemps compensée par le traitement médicamenteux et la resynchronisation. Chez ces patients, une transplantation ou une assistance circulatoire peuvent être discutées, mais la conjoncture s’est profondément modifiée en raison de la modification du profil clinique des patients, de l’aggravation de la carence en greffons et des règles d’attribution des greffons et des progrès majeurs de l’assistance monoventriculaire gauche.
Cet article fait le point sur les résultats de la transplantation cardiaque et l’assistance circulatoire et met en perspective ces résultats pour discuter les stratégies de prise en charge.