Réalités Cardiologiques

Les nouveaux anticoagulants oraux (NACOs) ou anticoagulants oraux directs représentés à ce jour par le dabigatran étexilate, le rivaroxaban et l’apixaban et bientôt par l’edoxaban ont, parmi leurs avantages, l’absence de nécessité d’une surveillance régulière de la coagulation. En effet, ils ont une fenêtre thérapeutique large à posologie fixe et leur efficacité et sécurité ont été démontrées dans de grands essais cliniques dans lesquels la mesure des paramètres de la coagulation n’a pas été prise en compte.
Néanmoins, les NACOs ont un retentissement sur les paramètres de la coagulation, différent de celui des antivitamines K (AVK) et différent également d’un NACO à l’autre. Au-delà de la compréhension théorique des modifications induites de la coagulation, la connaissance de ces modifications pourrait s’avérer importante dans certaines situations.

L’arrivée des nouveaux anticoagulants oraux (NACOs) a modifié la prise en charge des patients dans la fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire.
Les études ont montré la non infériorité des NACOs et un taux inférieur d’hémorragie intracrânienne comparativement à la warfarine [1-3]. L’apixaban est même supérieur aux AVK concernant l’incidence du premier épisode d’embolie, le taux d’hémorragie grave et même la mortalité toute cause [3].
Les AVK sont utilisés de longue date, cependant seulement 1 patient sur 2 ayant une indication à une anticoagulation efficace est traité [4]. En effet, les AVK représentent la première cause iatrogène d’hospitalisation ; ils augmentent le risque d’AVC hémorragique et provoquent 4 000 à 6 000 décès par an liés à des accidents hémorragiques.
Les NACOs semblent donc être une alternative thérapeutique intéressante.

Les NACOs sont l’alternative aux AVK ; ils viennent en deuxième intention. Selon une cohorte canadienne, 31,8 % des prescriptions d’AVK ne sont plus suivies à 1 an, 43,8 % à 2 ans et 61,3 % à 5 ans.
La fonction rénale reste le critère déterminant le choix de la posologie des NACOs, mais aussi la gestion des relais. L’arrêt du traitement anticoagulant pour réaliser une intervention chirurgicale survient chez environ 10 % des patients chaque année ; il faut alors déterminer le risque hémorragique de la procédure pour décider quand arrêter le NACO et comment le réintroduire. Une autre crainte est de devoir gérer un saignement actif post-procédure, cas de figure redouté du fait de l’absence d’antidote (il faudra attendre 1 à 2 ans pour leur mise sur le marché).

L’intérêt des NACOs ne se limite pas à la prévention du risque thrombo-embolique dans la FA non valvulaire. En effet, ces molécules ont été comparées au traitement de référence dans des études avec de larges effectifs et validées dans d’autres indications telles que (tableau I) :
– la prévention des thromboses veineuses profondes (TVP), notamment avant prothèse totale de genou ou de hanche ;
– le traitement curatif et la prévention de la récidive de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ;
– la prévention des complications ischémiques à distance d’un syndrome coronaire aigu (SCA).