Dossier : Sténoses carotides

Dossier : Sténoses carotides
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La découverte d’une sténose carotide est une situation fréquente, que ce soit dans le cadre d’un bilan de dépistage systématique ou du bilan étiologique d’un accident ischémique cérébral.
Si la présence de cette sténose carotide est un facteur de risque d’ischémie cérébrale ipsilatérale faisant parfois discuter un traitement de revascularisation, elle est également un très bon marqueur du risque vasculaire, en particulier coronaire. En effet, les patients ayant eu un accident ischémique cérébral lié à la présence d’une sténose carotide, de même que ceux qui ont un simple souffle carotide, présentent un risque de survenue d’infarctus du myocarde et une mortalité vasculaire plus élevés. Ces mêmes patients ont également un risque plus élevé d’avoir des sténoses coronaires occultes, avec une association forte entre la sévérité et la diffusion des lésions d’athérosclérose des artères à distribution cérébrale, en particulier carotide, et la présence et la sévérité des lésions coronaires.
Cependant, la décision de dépister une maladie coronaire asymptomatique chez les patients ayant une sténose carotide symptomatique ou asymptomatique doit rester individuelle et toujours tenir compte de la faisabilité des différentes stratégies de prévention spécifiques à la coronaropathie asymptomatique.

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L’écho-Doppler carotide et le Doppler transcrânien permettent de caractériser les sténoses carotides asymptomatiques à risque d’AVC.
Des études de cohortes ont montré que les plaques anéchogènes, les plaques irrégulières, les sténoses évolutives, la présence de signaux microemboliques et la diminution de la réactivité vasculaire cérébrale sont associées à un risque accru d’AVC indépendamment du degré de sténose.
Il est rationnel d’utiliser ces variables pour sélectionner les malades susceptibles de tirer un bénéfice maximum du traitement chirurgical préventif. L’efficacité d’une telle stratégie doit cependant être évaluée par des essais contrôlés randomisés.

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Le risque de premier infarctus cérébral sous traitement médical dans le territoire d’une sténose carotide athéroscléreuse est plus faible actuellement (< 1 % par an) qu’il ne l’était au temps des essais randomisés ayant montré que la chirurgie carotide diminuait ce risque comparativement au traitement médical. Ce déclin du risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) chez les patients non opérés est attribué aux progrès de la prévention des maladies vasculaires. La question est donc à nouveau posée de savoir si une revascularisation carotide permet de réduire de façon significative le risque d’infarctus cérébral ipsilatéral chez un patient recevant un traitement médical optimal. De nouveaux essais thérapeutiques sont en cours ou en préparation pour y répondre. En attendant les résultats de ces études, la décision d’une revascularisation carotide ne semble devoir être envisagée que chez les patients ayant des caractéristiques associées à un plus haut risque d’infarctus cérébral ipsilatéral et une espérance de vie permettant d’envisager un bénéfice du traitement.

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On considère que 10 à 15 % des infarctus cérébraux sont en rapport avec une sténose athéroscléreuse de la carotide interne. Le risque de récidive précoce est important, d’autant plus que l’événement neurologique vient de se produire. Le traitement médical est toujours indiqué.
La chirurgie a montré un net bénéfice en cas de sténose comprise entre 70 et 99 %. Le bénéfice est plus modeste en cas de sténose comprise entre 50 et 69 %. Dans ce cas, l’indication chirurgicale est discutée en fonction des caractéristiques du patient. Un délai maximal de 2 semaines entre l’événement neurologique et la chirurgie est recommandé.
Le stenting est associé à un plus haut risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou de décès périopératoires que la chirurgie. Mais, à long terme, le risque de récidive d’infarctus ipsilatéral est le même quelle que soit la technique de revascularisation utilisée initialement. Le stenting pourrait donc s’adresser à des patients bien sélectionnés, pour lesquels le risque périopératoire lié au stenting est proche de celui lié à la chirurgie, ou en cas de contre-indication à la chirurgie.