Réalités Cardiologiques

Quitter brutalement ce monde sans le savoir pour y revenir tout aussi inopinément quelques secondes plus tard inspire à celui ou celle qui l’a vécu, au moins lors du premier épisode, des sentiments mitigés : étonnement de “l’avoir vécu”, joie “d’y avoir survécu”, angoisse de le “revivre” et parfois, chez les plus âgés, déception “de ne pas y être resté” ! La syncope est certainement pour l’humanité un symptôme “à part” : tantôt une intrusion involontaire dans l’au-delà (la réduction spontanée de certains épisodes prolongés de tachycardies ventriculaires polymorphes rapides semble être du domaine du “miracle”), tantôt une extrusion souhaitée d’un vécu insupportable (syncope vagale lors d’une douleur ou d’un spectacle considéré comme intolérable). Cette dernière réaction n’est pas propre à l’espèce humaine, mais rencontrée chez de nombreux vertébrés et alors considérée comme une réaction de survie : simuler la mort pour décourager le prédateur !

Bien que le plus souvent bénignes, les syncopes sont invalidantes et peuvent parfois être annonciatrices de mort subite. En conséquence, elles conduisent à de nombreuses consultations et hospitalisations, et à la réalisation de multiples examens complémentaires.
Dans les pays occidentaux, les syncopes représentent 3 à 5 % des admissions dans les services d’urgences et 1 à 6 % des hospitalisations. Elles représentent l’un des 10 diagnostics les plus fréquents de recours dans les services d’urgences en France. Leur prévalence augmente avec l’âge et est estimée entre 3 et 37 % sur une vie.
Les récidives surviennent dans un tiers des cas, et environ un tiers des épisodes entraînent des lésions traumatiques secondaires. La qualité de vie des personnes avec syncopes est inférieure à celle de la population générale. Les nombreuses étiologies et leur caractère transitoire rendent leur diagnostic parfois difficile. Les progrès réalisés ces dernières années ont permis de simplifier l’enquête étiologique.

La syncope est un symptôme qui répond à une définition précise dont il faut connaître les termes mais aussi leur justification ; c’est à ce prix et à lui seul que la stratégie diagnostique peut se révéler efficace : comment vouloir diagnostiquer la cause d’une syncope si ce n’en est pas une !
Une fois le diagnostic de syncope affirmé, il est alors nécessaire d’en évaluer la gravité, ce qui ne revient pas tout à fait à en découvrir la cause, même s’il y a évidemment quelques recouvrements.
Ce n’est qu’à l’issue de cette deuxième étape que la troisième, en l’occurrence la recherche de la cause, peut être entamée en débutant par les examens indispensables que sont un interrogatoire minutieux, un examen clinique incluant la recherche d’une hypotension orthostatique et enfin un électrocardiogramme.
C’est à la lumière des résultats de cette évaluation initiale que les autres examens seront programmés.

L’incidence de la syncope augmente avec l’âge. Le diagnostic et la prise en charge thérapeutique peuvent s’avérer complexes, notamment chez les patients âgés présentant de nombreuses comorbidités ou une altération des fonctions cognitives.
Une approche standardisée peut permettre l’obtention d’un diagnostic définitif chez plus de 90 % des patients âgés souffrant de syncopes, et ainsi diminuer les moyens diagnostiques et les durées d’hospitalisation.
Même s’il n’existe pas d’importantes différences entre le traitement de la syncope chez les patients jeunes et âgés, une approche spécifique s’avère cependant nécessaire pour l’hypotension orthostatique, les thérapeutiques médicamenteuses et l’implantation de stimulateurs cardiaques.

La syncope vasovagale est une affection fréquente. Du fait de sa bénignité, elle ne nécessite pas de traitement spécifique dans la majorité des cas. Elle peut, toutefois, altérer la qualité de vie de certains patients lorsque les accès syncopaux sont fréquents ou surviennent sans prodromes, ou elle peut être menaçante chez ceux qui pratiquent des activités à haut risque.
La base du traitement de la syncope vasovagale est le respect des mesures hygiéno-diététiques consistant à éviter les facteurs déclenchants. L’entraînement à l’orthostatisme pourrait avoir un certain bénéfice, mais son intérêt est limité du fait de la faible observance des patients. En cas de récidives de syncopes précédées de prodromes, les manœuvres de contraction musculaire isométrique ont fait la preuve de leur efficacité pour atténuer les symptômes. Le traitement pharmacologique s’est révélé plutôt inefficace.
L’indication de la stimulation cardiaque est très controversée pour le traitement des syncopes vasovagales à composante cardio-inhibitrice majeure.

La stratégie d’évaluation des syncopes a connu des évolutions décisives ces dernières années, notamment grâce à la publication de recommandations. Néanmoins, l’application de ces recommandations est rendue difficile par le caractère multidisciplinaire nécessaire à l’approche de ce symptôme et par l’absence de réseaux de soins préétablis.
C’est dans ce contexte que des unités spécialisées dans le diagnostic des syncopes, les “unités de syncope”, voient le jour actuellement. Ce sont des centres d’expertise assurant un accueil rapide et ambulatoire des patients, appliquant les recommandations en cours et offrant un accès privilégié aux techniques et spécialistes nécessaires.
Plusieurs modèles ont été proposés. Ils ont tous montré leur efficacité en termes de réduction des coûts, principalement par réduction du nombre d’hospitalisations, du délai d’attente avant examens complémentaires, et par l’expertise qui y est déployée, gage d’une prise en charge plus efficiente.