À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Triple thérapie antithrombotique : pour qui et pour quelle durée ?
La trithérapie antithrombotique se discute chez les patients avec une indication de traitement anticoagulant au long cours, après une angioplastie ou un syndrome coronaire aigu. La diminution du risque de thrombose de stent, résultant à la fois de l’amélioration de la technique d’angioplastie et de l’utilisation de stents actifs de nouvelle génération, a permis de réduire la durée de cette trithérapie à la phase hospitalière (c’est à dire quelques jours) pour la majorité des patients. Cette stratégie a été validée par des études randomisées qui montrent une importante diminution du risque hémorragique, sans augmentation du risque ischémique coronaire, comparée à la stratégie conventionnelle avec durées plus prolongées (quelques mois). Cependant, chez des patients à haut risque ischémique, la trithérapie doit être étendue à un mois pour limiter au maximum le risque de thrombose de stent. Dans tous les cas, l’utilisation des AOD doit être privilégiée, à des doses efficaces et validées dans la FA. Le clopidogrel est le seul antiagrégant autorisé avec la trithérapie.
Insuffisant cardiaque diabétique : des espoirs ?
Le diabète est l’une des comorbidités les plus fréquentes de l’insuffisance cardiaque (IC), que la fraction d’éjection soit réduite ou préservée. L’existence d’un diabète aggrave le pronostic de l’IC aiguë ou chronique. Le diabète est à l’origine d’une cardiomyopathie diabétique générant une dysfonction myocardique systolique et diastolique. Une cardiopathie hypertensive et/ou ischémique lui est fréquemment associée.
Le traitement de l’IC est peu influencé par l’existence d’un diabète. Le choix des hypoglycémiants oraux est modifié par l’existence d’une IC. Les glitazones et certains inhibiteurs de DPP4 sont contre-
indiqués et les sulfamides d’utilisation difficile, du fait du risque d’hypoglycémie. La metformine est recommandée en association avec les inhibiteurs sélectifs du cotransporteur 2 du sodium-glucose qui diminuent la fréquence d’apparition d’une IC chez les diabétiques à risque et améliorent le pronostic des insuffisants cardiaques quelle que soit la valeur de leur fraction d’éjection ventriculaire gauche.
Les limites de la raison – Épisode 4 D : Sortir du cadre : l’exemple de l’urgence hypertensive
Un éditorial intitulé “Est-il temps de retirer le diagnostic d’urgence hypertensive ? ” paru en 2023 dans le Journal of the American Heart Association offre l’occasion d’étendre cette série sur les limites de la raison à la réflexion concernant un cadre de pensée. Dans cet éditorial, allant à rebours des recommandations et de la pratique, ses quatre auteurs brésiliens remettent en cause le concept d’urgence hypertensive car il apparaît clairement qu’il n’est pas validé par des preuves. Ces auteurs invitent ainsi à réfléchir hors du cadre admis. Leur éditorial comporte plusieurs réflexions utiles pour la pratique qui serviront de guide à ce billet montrant qu’il est justifié de raisonner hors d’un cadre convenu. En d’autres termes que toute pratique justifie d’être analysée quant à ses fondements.
Prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux
La prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux (AVC) dépend bien évidemment des résultats du bilan étiologique. Les deux grands classiques demeurent l’aspirine pour la plupart des étiologies, ou bien l’anticoagulation curative en cas de cardiopathie emboligène. Cependant, quelques subtilités sont à apporter quant à la dissection des troncs supra-aortiques, les AIT et AIC mineurs, et les cas où le bilan étiologique revient négatif. Enfin, nous terminerons par discuter de la fermeture du foramen ovale perméable.
Prise en charge des AVC ischémiques à la phase aiguë
La prise en charge d’un AVC ischémique à la phase aiguë ne cesse de connaître des progrès, avec une analyse plus fine de la viabilité ou non du parenchyme cérébral permettant de mieux définir les indications de revascularisation (thrombolyse intraveineuse et thrombectomie mécanique).
Nous développons dans cet article les grandes lignes de cette prise en charge.
Bilan étiologique des AVC ischémiques
Les AVC ischémiques sont les conséquences de pathologies CV diverses. L’enjeu du diagnostic étiologique d’un AVC ou d’un AIT est majeur, car c’est de ce dernier que dépendent les mesures de prévention secondaires et donc la réduction de la morbi-mortalité. C’est lors de la réalisation du bilan étiologique que la collaboration cardiologue/neurologue prend toute son importance. L’identification d’une cause cardio-embolique implique un changement majeur de prise en charge avec l’indication à une anticoagulation curative (par AVK ou AOD) qui s’est montrée supérieure à l’aspirine pour diminuer les risques d’AVC cardio-emboliques sur FA (diminution du risque relatif de 68 % avec AVK vs 21 % avec aspirine) [1-2]. Nous détaillerons ici les principales causes d’AVC ischémiques ainsi
que le bilan préconisé en première ligne, avant de s’intéresser au bilan de seconde ligne pour les
sujets jeunes. Nous terminerons par un aparté sur le foramen ovale perméable.
Diagnostic clinique et radiologique des AVC ischémiques
Les symptômes de l’AVC peuvent parfois être trompeurs et mal interprétés par les médecins et les patients. Une évaluation précise et rapide de la maladie cérébrovasculaire augmentera l’admissibilité des patients à recevoir un traitement aigu pour un AVC.
Épidémiologie des accidents vasculaires cérébraux
L’épidémiologie des accidents vasculaires cérébraux (AVC) a pu progresser de façon spectaculaire au cours des dernières années grâce au développement de registres de population, d’une part. Ces registres ont permis une meilleure approche de l’incidence de cette pathologie à travers le monde. D’autre part, les études épidémiologiques de grandes cohortes ont permis d’identifier les facteurs de risque de survenue d’un AVC [1, 2].
Éditorial – Dossier : Accidents vasculaires cérébraux
L’accident vasculaire cérébral (AVC) constitue un problème de santé publique majeur avec 116 000 nouveaux cas par an en France et 15 millions par an dans le monde. Ce chiffre risque de doubler d’ici 2050. 20 % des Français risquent d’être victimes d’un AVC durant leur vie. L’AVC devient la première cause de mortalité chez la femme et constitue la première cause de handicap chez l’adulte (moteur, sensoriel et cognitif).
Les limites de la raison – Épisode 3 D : les quatre cadres de la pratique médicale
Cette série sur les limites de la raison nous a conduit, dans les épisodes précédents, à envisager la notion de cadrage et donc de cadre. Ici, je souhaite présenter quelques réflexions concernant les quatre grands cadres reconnus de la pratique médicale : le dépistage, le diagnostic, la thérapeutique et le suivi. En d’autres termes, si l’on a vu certains moyens de sortir du cadre dans les billets précédents, il s’agira ici de rester dans le cadre.