À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Les limites de la raison – Épisode 3 D : les quatre cadres de la pratique médicale
Cette série sur les limites de la raison nous a conduit, dans les épisodes précédents, à envisager la notion de cadrage et donc de cadre. Ici, je souhaite présenter quelques réflexions concernant les quatre grands cadres reconnus de la pratique médicale : le dépistage, le diagnostic, la thérapeutique et le suivi. En d’autres termes, si l’on a vu certains moyens de sortir du cadre dans les billets précédents, il s’agira ici de rester dans le cadre.
Thrombus intraventriculaire : diagnostic et traitement
L’incidence du thrombus intraventriculaire a nettement diminué avec les progrès techniques et pharmacologiques des dernières décennies mais il s’agit d’une complication qui ne reste pas rare et qui est un réel tournant pronostique en étant associée à de nombreux évènements ischémiques et emboliques. Au-delà de la recherche des facteurs de risque de survenue, son diagnostic repose sur une approche multimodale intégrant échocardiographie et imagerie de coupe. Le traitement anticoagulant est central dans la prise en charge mais il persiste de nombreuses questions en pratique clinique quotidienne. Cette revue a ainsi pour objectifs de résumer la stratégie diagnostique et thérapeutique en cas de thrombus intraventriculaire, l’impact du traitement anticoagulant sur l’évolution du thrombus et les événements cliniques, la place des anticoagulants oraux directs et du traitement antiplaquettaire et d’évoquer les perspectives dans cette situation clinique particulière.
Quand proposer une enquête génétique dans le cadre d’une cardiopathie congénitale ?
Les cardiopathies congénitales représentent les malformations congénitales les plus fréquentes. Le développement des nouvelles technologies d’analyse pangénomique a permis de mettre en évidence le rôle de plus en plus prépondérant des anomalies génétiques constitutionnelles dans la pathogénèse de celles-ci, rendant ainsi les explorations génétiques incontournables dans de nombreuses situations cliniques impliquant la découverte d’une malformation cardiaque congénitale. Ainsi, toute cardiopathie congénitale de découverte anténatale doit bénéficier d’une investigation génétique par QF-PCR et analyse chromosomique sur puce à ADN (ACPA) puis d’un séquençage de l’exome, si ces dernières s’avèrent non contributives. À l’inverse, les analyses génétiques en cas de malformation cardiaque congénitale post-natale sont réservées aux formes syndromiques et/ou complexes et reposent sur la réalisation d’une ACPA et d’un séquençage de l’exome ou du génome en fonction du contexte clinique. En outre, l’obtention d’un diagnostic de précision génétique chez un enfant atteint d’une cardiopathie congénitale peut, non seulement permettre d’optimiser la prise en charge de ce dernier, tout en donnant au couple l’accès à un conseil génétique favorisant ainsi leur autonomie reproductive.
Comment reconnaître une discordance gradient-surface aortique ?
La sténose aortique est la lésion valvulaire la plus fréquente en Europe et en Amérique du Nord. Son évaluation est parfois complexe. La sténose aortique est définie comme serrée lorsque la surface valvulaire aortique (SAo) est < 1 cm² ou 0,6 cm²/m² et le gradient transaortique moyen (Gm) ≥ 40 mmHg avec une vitesse transaortique maximale (Vmax) ≥ 4 m/sec. Cependant, ces mesures sont discordantes dans 20 à 30 % des cas et ne permettent pas de conclure quant à la sévérité de la sténose aortique : soit le gradient est ≥ 40 mmHg et la surface > 1 cm², soit plus fréquemment la surface est < 1 cm² mais le gradient moyen est < 40 mmHg. Plusieurs situations existent, en fonction du débit estimé par la mesure du volume d’éjection systolique indexé (VESi) et de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), et seront détaillées dans cet article. Une approche diagnostique rigoureuse, par étapes, à la recherche d’erreurs de mesures ou d’interprétation, accompagnée de l’imagerie multimodale, doit aider le clinicien à orienter le patient vers un remplacement valvulaire (chirurgical ou percutané) ou vers une simple surveillance avec des implications pronostiques évidentes.
L’HTA secondaire : un “must-have” diagnosis pour les cardiologues
L’hypertension artérielle (HTA), c’est votre quotidien. La maladie la plus fréquente du monde. Plus de 15 millions de personnes en France. Parmi ces patients, 10 % d’entre eux sont porteurs d’une forme particulière qui peut tout changer : une HTA secondaire. Une forme que l’on peut guérir si elle est diagnostiquée assez tôt, et qui nécessite un traitement spécifique. Nous allons voir ensemble pourquoi il est essentiel pour le patient de ne pas rater ces situations, comment y penser simplement et les étapes pour porter le diagnostic.
Les limites de la raison : saga – Épisode 3c : sortir du cadre
Dans un précédent billet, faisant partie d’une série sur les limites de la raison et notamment sur les biais cognitifs, le biais de cadrage avait été évoqué à travers quelques exemples de portée limitée. L’objectif du présent billet est de présenter le biais de cadrage d’une façon plus générale, c’est-à-dire comme grand cadre de la pensée et des actions d’un groupe de personnes, groupe défini géographiquement dans le cadre d’une nation ou culturellement dans ce que d’aucuns qualifient de civilisation. Pour le dire en un mot comme en cent, nos pensées et nos actions se déroulent dans un cadre qui est celui dans lequel nous évoluons. Il est difficile, voire impossible, d’en faire abstraction et encore plus d’en sortir. Cela constitue souvent une barrière majeure pour comprendre un autre cadre de pensées et d’actions. En effet, sortir du cadre dans lequel on évolue culturellement et familialement impose tout à la fois la connaissance et la compréhension d’autres cadres, donc d’autres modes de pensée, et d’exercer une pensée critique, au risque d’une perte du lien ou du consensus social dans lequel nous évoluons.
Comment évaluer une CIA en vue de sa fermeture ?
La fermeture percutanée des communications interauriculaires est le traitement de première intention des CIA ostium secundum, les CIA les plus fréquentes. Les résultats sont bons grâce à une évaluation anatomique et hémodynamique détaillée. Les contre-indications à la fermeture sont de nature hémodynamique (élévations des résistances artérielles pulmonaires et maladie du cœur gauche) ou anatomique (absence de rebord inférieur, CIA ostium primum, diamètre > 40 mm). Le bénéfice de la fermeture est obtenu, quel que soit l’âge. Le traitement de la CIA OS est classiquement proposé dès l’âge de 5-6 ans. L’échographie transthoracique permet le diagnostic de la CIA, l’évaluation anatomique et hémodynamique de la malformation. Chez l’adulte, une imagerie complémentaire est souvent nécessaire. L’IRM permet de quantifier le shunt et le scanner visualise les retours veineux pulmonaires. Avant la fermeture, l’étude hémodynamique peut être réalisée pour évaluer les pressions pulmonaires et la fonction diastolique du cœur gauche chez le patient âgé. Chez certains patients avec altération de la fonction diastolique, un test d’occlusion au ballon permet d’évaluer les répercussions hémodynamiques de la fermeture de la CIA. L’échographie transœsophagienne 3D permet une vue en face de la CIA. D’autres techniques comme l’échonavigateur peuvent faciliter la procédure.
La fermeture percutanée des CIA sinus venosus est une alternative récente et prometteuse à la chirurgie.
Syncopes : quand et qui hospitaliser ?
Les recommandations européennes de 2018 sur la prise en charge des syncopes permettent de mieux préciser qui et quand hospitaliser après le bilan clinique initial réalisé dans le service des urgences. Les patients à faible risque (syncope d’origine réflexe, vasovagale ou hypotension orthostatique) ont le plus souvent un excellent pronostic. Il est conseillé de ne pas les hospitaliser, de réaliser une éducation thérapeutique de réassurance et de prévoir un bilan ambulatoire si des examens complémentaires sont nécessaires (test d’inclinaison par exemple). Les patients classés à haut risque sur les données de l’interrogatoire, des antécédents (ATCD), de l’examen physique et de l’ECG, doivent bénéficier d’un bilan immédiat en secteur de surveillance des urgences et/ou d’unité de syncope, voire en hospitalisation en cas de pathologies associées sévères, de blessures liées à la syncope, de la nécessité d’un traitement ou d’un bilan spécifique complémentaire.
L’IRM est-elle indispensable pour l’évaluation du ventricule droit ?
Le ventricule droit a une forme complexe expliquant les difficultés d’analyse de l’échocardiographie. Grâce à une approche tridimensionnelle sans modélisation géométrique, l’IRM cardiaque permet une mesure précise de la fonction ventriculaire droite.
En pratique clinique, l’IRM cardiaque est utile voire indispensable dans le bilan des cardiomyopathies avec dysfonction ventriculaire droite et notamment dans le diagnostic et le suivi de la dysplasie arythmogène du VD, dans le diagnostic et le suivi des cardiomyopathies dilatées et des cardiopathies hypertrophiques, dans le suivi de certaines cardiopathies congénitales de l’adulte, dans la prise en charge des hypertensions pulmonaires et dans le diagnostic des masses cardiaques en regard du VD.
Sport en post-SCA : un challenge à relever
La considérable évolution des recommandations internationales concernant la reprise du sport et de la compétition au décours d’un syndrome coronarien aigu vient challenger le corps médical et notamment la communauté cardiologique dans la gestion de ces patients au profil parfois particulier. Gérer l’évolution à moyen terme du ou des stents impactés, contrôler la maladie athéromateuse, évaluer et prévenir le risque rythmique tout en assurant un contrôle optimal des facteurs de risque grâce à des posologies médicamenteuses compatibles avec les activités envisagées demande une attention toute particulière et un suivi adéquat, avec une sensibilité parfois éloignée de celle retenue pour le reste de nos patients coronariens.