À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
La gestion des effets secondaires musculaires des statines
Bien que les statines aient globalement un excellent profil de sécurité d’emploi [1, 2], des effets secondaires sont fréquemment rapportés. Une méta-analyse récente [3] a estimé la prévalence de l’intolérance aux statines à 9,1 % et évalué les principaux facteurs favorisant cette intolérance, parmi lesquels les plus importants s’avèrent être l’âge avancé, le sexe féminin, les fortes doses de statine, l’hypothyroïdie, certains traitements (inhibiteurs calciques et certains antiarythmiques) et l’obésité.
Le temps d’exposition au LDL-cholestérol est un déterminant majeur du risque cardiovasculaire
Le concept de temps d’exposition aux facteurs de risque cardiovasculaire est utilisé pour l’exposition au tabac avec une évaluation en paquets-années correspondant au produit du nombre de paquets de cigarettes fumées chaque jour par la durée en année. Ce calcul est habituellement simple car les patients connaissent leur consommation et sa chronologie. Le concept est utilisé pour le diabète. La durée supérieure à 10 ans fait basculer le diabète dans une catégorie de plus haut risque dans les recommandations de 2021. Par analogie, le temps d’exposition au LDL-cholestérol (LDL-c) est un concept essentiel pour améliorer l’identification du risque cardiovasculaire et la personnalisation du traitement.
L’hypercholestérolémie familiale : les enseignements du registre français REFERCHOL (French REgistry of Familial hypERCHOLesterolemia)
L’hypercholestérolémie familiale (HF) est l’une des maladies héréditaires autosomiques dominantes les plus fréquentes, avec une incidence de 1/311 dans sa forme hétérozygote (HeHF) et de 1/300 000 dans sa forme homozygote (HoFH) [1]. Elle est caractérisée par des taux de cholestérol plasmatique élevés dès la vie fœtale, entraînant une exposition des artères à l’hypercholestérolémie tout au long de la vie. L’HeHF est associée à un risque de maladies coronaires 13 fois plus élevé que la population générale avec un âge de survenue des événements cardiovasculaires (CV) souvent deux décennies plus tôt. Le dépistage de l’hypercholestérolémie familiale associé à la mise en place d’un traitement précoce permet de prévenir ou ralentir l’évolution de la maladie coronaire.
Hypertriglycéridémie : athérogène ou pas ?
Les maladies cardiovasculaires représentent la première cause de mortalité dans le monde. Le risque cardiovasculaire résiduel – qui se définit par le risque d’événements cardiovasculaires persistant malgré des objectifs thérapeutiques atteints en ce qui concerne le LDL-cholestérol (LDL-c), la pression artérielle et l’équilibre glycémique – est souvent associé à la dyslipidémie athérogène (DA). Cette DA, qui est principalement caractérisée par une hypertriglycéridémie à jeun et en postprandial (hyperlipidémie postprandiale), une baisse du HDL-c, une augmentation de la quantité de LDL petites et denses, est fréquemment retrouvée chez les sujets ayant un profil d’insulinorésistance, comme les patients diabétiques de type 2, les sujets présentant un surpoids, une obésité ou un syndrome métabolique.
De nombreuses données épidémiologiques, génétiques et biologiques montrent que l’élévation des lipoprotéines riches en triglycérides reflétée par le dosage sanguin des triglycérides et/ou la mesure du remnant-cholestérol (remnant-c = cholestérol total – LDL-c – HDL-c) représente un facteur de risque causal d’athérosclérose par des mécanismes directs et indirects. Les données des essais cliniques sont moins convaincantes mais des études récentes devraient influer sur les recommandations actuelles.
La Lp(a), le consensus français
Depuis sa découverte par Kåre Berg en 1963, l’élévation de la lipoprotéine(a), ou Lp(a), est reconnue comme un puissant facteur prédictif du risque cardiovasculaire. Des variations interindividuelles très importantes de sa concentration (0,01- > 3 g/L ; 25 nmol/L-750 nmol/L) sont déterminées par des facteurs génétiques. Le mode de vie et les risques comportementaux (alimentation, sédentarité, tabagisme) n’influencent pas la concentration de la Lp(a) qui reste essentiellement constante tout au long de la vie d’un individu.
IM secondaire : quand proposer un traitement percutané ?
Les dernières guidelines ESC 2021 insistent sur la prise en charge par étape et par une Heart Team multidisciplinaire des patients avec une insuffisance mitrale (IM) secondaire sévère. Après avoir évalué et optimisé tous les paramètres d’amélioration de la maladie ventriculaire gauche sous-jacente (traitement médical, revascularisation coronarienne, resynchronisation, traitement d’un rétrécissement aortique calcifié associé), les patients pourront bénéficier d’un traitement percutané par plastie mitrale bord à bord à condition que l’anatomie soit compatible et qu’ils aient un phénotype “COAPT-like” (diamètre télésystolique du ventricule gauche ≤ 70 mm, fraction d’éjection du ventricule gauche entre 20 et 50 %, IM ≥ grade 3/4, hypertension artérielle < 70 mmHg, absence de dysfonction ventriculaire droite sévère, absence d’insuffisance tricuspide sévère).
Les recommandations 2021 de la Société européenne de cardiologie : quoi de neuf ?
Les recommandations de 2021 viennent actualiser celles de 2016. Il y a deux innovations majeures dans ces nouvelles recommandations : d’une part, une nouvelle équation de risque cardiovasculaire est proposée pour l’ensemble des pays européens et, d’autre part, des nouvelles catégories de risque cardiovasculaire sont définies.
Éditorial – Dossier : Lipidologie
La prévention des maladies cardiovasculaires par la prise en charge des facteurs lipidiques athérogènes est une étape essentielle pour diminuer le fardeau considérable de ces pathologies. Malheureusement, la France se distingue par une détérioration des valeurs lipidiques moyennes dans la population générale, la diminution du nombre de patients avec LDL-c supérieur à 1,90 g/L traités par statine et des résultats en termes d’atteinte des objectifs thérapeutiques très loin d’être satisfaisants.
Les limites de la raison : saga – Épisode 3 : “Je l’ai su au premier coup d’œil”
Ce billet poursuit une série sur le thème des limites de la raison. Son objectif est de familiariser les médecins avec certains éléments qui limitent l’usage de la raison tels qu’ils ont été découverts puis définis par les psychologues et les sociologues et qui ont comme nom paresse, heuristique, biais cognitifs, influence sociale, difficulté à s’extraire du raisonnement simple ou binaire pour aborder les probabilités et l’incertitude.
Les limites de la raison : saga – Épisode 2 : deuxième exercice de mise en bouche
Ce billet est le deuxième d’une longue série sur le thème des limites de la raison. L’objectif de cette série est de familiariser ses lecteurs avec certains éléments qui limitent l’usage de la raison tels qu’ils ont été découverts puis définis par les psychologues et les sociologues et qui ont comme nom paresse, heuristique, biais cognitifs, influence sociale, difficulté à s’extraire du raisonnement simple ou binaire pour aborder les probabilités et l’incertitude.