À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Iel : doit-on inclure ce pronom dans la pratique médicale ? Partie 1 – À propos de la langue française
À l’automne 2021, le dictionnaire Le Robert a choisi de faire figurer le pronom “iel” dans son édition en ligne (Dico en ligne Le Robert), créant par là même une polémique médiatique. Ce pronom est une proposition de contraction des pronoms français “il” et “elle” ce qui, comme they en anglais, a pour objectif d’aider les personnes ne s’identifiant pas à un genre biologique à se définir. La définition qui en est donnée dans le dictionnaire Le Robert est la suivante “iel, iels : pronom personnel. RARE. Pronom personnel sujet de la troisième personne du singulier et du pluriel, employé pour évoquer une personne quel que soit son genre. L’usage du pronom iel dans la communication inclusive. – REM. ON ÉCRIT AUSSI ielle, ielles.”
Comprendre le principe des “modèles de risque compétitif” : nouveau gold standard dans les études pronostiques ?
Dans le cadre d’une étude pronostique, l’objectif est en général d’évaluer l’association statistique existant entre la mesure d’une variable d’intérêt (biomarqueur, facteur d’exposition…) et la survenue d’un événement clinique. Comme nous l’avons déjà abordé au sein de cette rubrique, afin de s’amender du risque de facteur de confusion potentiel lors de la mesure de cette association, réaliser une analyse multivariée permettant un ajustement sur ces facteurs de confusion est devenu la règle. Cela permet d’évaluer s’il existe bien une association “indépendante” entre la variable d’intérêt mesurée et la survenue de l’événement étudié. Dans ce sens, le modèle statistique le plus couramment utilisé pour ce type d’analyse est le modèle de Cox. Cependant, depuis déjà plusieurs années, la quasi-totalité des grands journaux de cardiologie exige systématiquement l’utilisation de modèles statistiques plus complexes, tenant compte de ce qu’on appelle le “risque compétitif entre les événements”. Ce type de modèle, bien plus exigeant et spécifique dans son analyse que le traditionnel modèle de Cox, est de plus en plus souvent utilisé dans les grands essais cliniques. C’est la raison pour laquelle nous avons choisi dans cet article d’expliquer simplement le principe du risque compétitif et de développer les points clés permettant de comprendre le résultat d’un modèle utilisant une analyse en risque compétitif.
Occlusion percutanée de l’auricule gauche : pour qui et comment ?
La thrombogenèse de l’auricule gauche est un élément majeur dans la physiopathologie des accidents emboliques de la fibrillation atriale. Les études de suivi de patients contre-indiqués aux anticoagulants, après la publication de la non-infériorité de cette technique par rapport au traitement anticoagulant dans les études randomisées initiales, confirment la place indispensable de cette technique dans la prise en charge de ces patients à haut risque, dans la FA non valvulaire.
L’efficacité de cette technique, sa faisabilité et sa sécurité sont devenues excellentes, associées aux évolutions technologiques des prothèses, beaucoup plus faciles à implanter, et aux opérateurs habitués à ces techniques réalisées dans l’oreillette gauche. Le développement est simplement limité car restreint pour l’instant dans notre pays aux patients contre-indiqués de façon formelle et définitive au traitement anticoagulant oral et ayant un score de CHA2DS2-VASc ≥ 4.
On peut espérer, au vu de l’amélioration de ces techniques, qu’il soit possible de s’adresser à tous les patients contre-indiqués de façon formelle, simplement quand ils ont une indication formelle de classe I d’anticoagulation orale.
Quelles cardiopathies congénitales opérer et quand ?
Les cardiopathies congénitales nécessitent une prise en charge chirurgicale ou interventionnelle dans 50 % des cas. Leur anatomie et leur histoire naturelle déterminent le degré d’urgence d’intervention de la naissance jusqu’à l’âge adulte. Certaines cardiopathies mènent rapidement au décès sans intervention en période néonatale, pendant que d’autres seront diagnostiquées en l’absence de symptômes à l’adolescence ou à l’âge adulte.
L’objectif de leur prise en charge est d’intervenir au bon moment afin de permettre la survie, si elle est menacée, ou de prévenir les complications à court, moyen ou long terme : l’insuffisance cardiaque par hyperdébit, cyanose chronique, dilatation ou hypertrophie ventriculaire par surcharge barométrique ou volumétrique, l’hypertension artérielle pulmonaire et, enfin, les troubles du rythme et la défaillance cardiaque tardive.
Dépistage du syndrome d’apnées du sommeil par le cardiologue : de la théorie à la pratique
Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est extrêmement fréquent chez nos patients vus en consultation. Passer à côté du diagnostic peut avoir des conséquences lourdes alors même que les symptômes sont assez simples à repérer et que la polygraphie du sommeil est un moyen fiable de faire le diagnostic.
Le traitement par pression positive continue (PPC) est bien toléré à condition de consacrer un temps suffisant aux explications initiales et à la correction des phénomènes bénins d’intolérance.
Bien que les données disponibles sur la prise en charge du SAOS – à part dans l’HTA – peinent à entrer dans le cadre de l’evidence-based medicine, les nombreux registres et cohortes vont tous dans le sens d’une prise en charge, ne serait-ce que pour l’amélioration franche de qualité de vie apportée par la PPC.
Infarctus du sujet jeune : quel bilan étiologique spécifique ? Quel suivi ?
La maladie coronaire prématurée est définie comme une maladie coronaire obstructive symptomatique avant l’âge de 45 ans selon les études françaises (registre AFIJI, du groupe ACTION) et avant 55 ans selon les définitions américaines. La proportion de jeunes patients atteints d’un infarctus augmente, en particulier celle des jeunes femmes dont le taux a doublé en 20 ans. C’est la seule catégorie pour laquelle la prévention cardiovasculaire contemporaine n’a pas fait reculer la mortalité.
Il s’agit d’une pathologie chronique, agressive, avec une évolution rapide vers une atteinte multitronculaire, un taux élevé de récurrences ischémiques et de mortalité prématurée.
Le bilan comprend l’évaluation des facteurs de risque habituels, la recherche d’une hypercholestérolémie hétérozygote familiale, la recherche d’une maladie inflammatoire chronique, un bilan de thrombophilie et la quantification de la sédentarité et des risques psychosociaux incluant la prise de drogues.
La prévention secondaire cardiovasculaire doit impliquer l’arrêt du tabac, les inhibiteurs du PCSK9 pour avoir le meilleur pronostic chez ces patients dont l’espérance de vie théorique est supérieure à 20 ans.
Comment améliorer la contractilité myocardique dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite ?
La défaillance de la performance contractile étant le primum movens de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFEr), l’amélioration de la contractilité myocardique constituerait une réponse thérapeutique idéale.
Les inotropes positifs sont une classe thérapeutique hétérogène et peuvent être séparés en trois classes. Les calcitropes agissent en augmentant la teneur calcique intramyocytaire, mécanisme d’action qui est à l’origine de leurs effets délétères. Les myotropes agissent en favorisant l’interaction des protéines contractiles de manière indépendante des flux de Ca++. Les mitotropes augmentent l’énergie à disposition des cardiomyocytes.
En cas de carence martiale, le fer injectable, qui est un composant de la chaîne respiratoire mitochondriale, possède un effet inotrope positif.
Hypertriglycéridémie chez un patient diabétique
Un patient de 58 ans présente une dyslipidémie mixte en prévention primaire. Il a par ailleurs une hypertension artérielle traitée et contrôlée sous inhibiteur de l’enzyme de conversion (moyenne en automesure : 132/88 mmHg).
Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur les valvulopathies
L’échocardiographie est l’examen clé pour diagnostiquer une valvulopathie et évaluer sa sévérité et son pronostic. D’autres investigations non invasives telles que l’IRM, le scanner cardiaque, la fluoroscopie et les biomarqueurs fournissent des informations additionnelles importantes chez certaines personnes. L’épreuve d’effort doit être réalisée largement chez les personnes asymptomatiques. Les investigations invasives, au-delà de la coronarographie préopératoire, sont restreintes aux situations dans lesquelles l’évaluation non invasive n’est pas concluante.
Santé connectée, médecin déconnecté ? Chroniques automnales
Hasard ou pas, à peine écrite, la prédiction terminant le billet paru dans le numéro précédent de Réalités Cardiologiques s’est trouvée réalisée. En effet, les résultats – ou plutôt la méthode – de l’étude STEP, présentés lors des sessions scientifiques de la Société européenne de cardiologie (ESC) en septembre 2021, laissaient envisager qu’il pourrait être possible de traiter l’hypertension artérielle (HTA) sans avoir recours au médecin (fig. 1). Or, à peine cette perspective envisagée, que s’est-il passé, en novembre 2021, lors des sessions scientifiques de l’American Heart Association (AHA) ? Une étude a été présentée, dans laquelle 10 000 patients ont été inclus et qui démontre qu’il est possible de traiter l’hypertension artérielle et l’hypercholestérolémie… sans recours à la présence d’un médecin. Du moins à ce qu’affirment ses auteurs.