À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Apport du prasugrel en pratique clinique
Le traitement antiplaquettaire combiné associant aspirine et clopidogrel est, depuis plusieurs années, le traitement de choix pour la prise en charge des syndromes coronaires aigus, avec et sans sus-décalage du segment ST, ainsi qu’après mise en place de prothèse endovasculaire, quelle qu’en ait été l’indication initiale.
Intérêt des moniteurs ECG implantables dans la prise en charge des syncopes inexpliquées
Le moniteur ECG implantable est un outil diagnostique utile dans le bilan étiologique des syncopes restant inexpliquées au terme d’un bilan non invasif et invasif allant jusqu’à l’exploration électrophysiologique endocavitaire. Il permet la mise en évidence de bradycardies ou tachycardies paroxystiques responsables des symptômes. Il permet aussi dans bon nombre de cas d’écarter une origine cardiaque aux symptômes. Son utilité paraît d’autant plus importante que les patients présentent des symptômes récidivant après la pose du moniteur ECG implantable. De ces diagnostics découle la mise en oeuvre de traitements efficaces et notamment de stimulateurs cardiaques dans un nombre significatif de cas.
Manipulations cervicales et risque de dissection vertébrale
Les manipulations cervicales sont une thérapeutique très communément employée dans les cervicalgies et les céphalées d’origine cervicale. Elles peuvent entraîner des accidents neurologiques graves, souvent imprévisibles, suite aux dissections des artères cervicales. Pour diminuer ce risque, nous proposons de respecter les recommandations consensuelles. Nous précisons également les signes fréquents des dissections cervicales afin de permettre le diagnostic rapide, les explorations nécessaires et les modalités de la prise en charge.
Dossier : Comparaison des systèmes de santé des pays développés
Réalités Cardiologiques m’a demandé de coordonner un dossier concernant la comparaison des systèmes de santé dans les pays développés. Je remercie Sandrine Chambaretaud qui a analysé dans son article les modes de financement, Laurence Hartmann qui a étudié les indicateurs de performance, et Diane Lequet-Slama qui s’est intéressée aux modes de régulation, pour leur contribution. Ces trois articles mettent bien en évidence la diversité des systèmes de santé dans les pays développés, tant du point de vue de l’importance de leurs dépenses consacrées à ce secteur que de celui de leurs performances ou de leurs politiques. Ils apportent aussi un éclairage sur certains problèmes d’actualité concernant le système français.
Elévation du point J dans les dérivations inférolatérales: un nouveau marqueur de mort subite
La repolarisation précoce se définit par une jonction QRS-segment ST prématuré donnant un empâtement ou crochetage de la fin du QRS. Une élévation de cette jonction (point J) est retrouvée chez 3 à 5 % des sujets normaux dans les dérivations inférieures ou latérales. Nous avons analysé une population de 206 patients ressuscités d’une fibrillation ventriculaire (FV) idiopathique, confirmée par une coronarographie, un examen IRM du ventricule droit et des tests pharmacologiques excluant un syndrome de Brugada ou une arythmie catécholergique. Une élévation du point J est retrouvée chez près d’un tiers de ces morts subites (31 %). Les sujets âgés en moyenne de 35 ans étaient le plus souvent des hommes avec une histoire de syncope ou d’arrêt cardiaque au cours du sommeil ou au repos. Le lien entre l’anomalie ECG et la mort subite a été démontré par deux éléments complémentaires: une accentuation de l’anomalie ECG précédant l’événement rythmique et régressant ensuite; les extrasystoles initiant la fibrillation ventriculaire proviennent de sites concordant avec la localisation ECG de l’anomalie. Au total, près d’un tiers des morts subites inexpliquées apparaissent liées à une anomalie de l’ECG considérée jusque-là comme anodine.
Evaluation de la viabilité myocardique par le scanner
Des études récentes tant expérimentales que cliniques ont montré l’intérêt du scanner pour évaluer la masse myocardique nécrosée en aigu comparé à la méthode de référence qu’est l’IRM. Trois articles très récents viennent valider l’apport du scanner dans les suites immédiates d’une coronarographie sans réinjection d’iode en phase aiguë d’un infarctus du myocarde à prédire : la viabilité myocardique post-infarctus, la masse nécrosée et le remodelage ventriculaire gauche à 6 mois.
Statines après un syndrome coronaire aigu et LDL très bas
Les patients présentant un syndrome coronaire aigu mais avec un LDL-cholestérol bas sont fréquents et l’utilisation des statines a longtemps été discutée dans ce contexte particulier. Si les études spécifiques sont peu nombreuses et surtout avec des effectifs réduits, la réponse à la question de l’utilisation systématique des statines est apportée par l’analyse des sousgroupes des larges études randomisées mais également des grands registres internationaux.
Indications des bêtabloquants périopératoires en chirurgie non cardiaque
Le bêtablocage périopératoire est une cardioprotection efficace, mais seulement dans des populations sélectives à haut risque ischémique. Il implique un contrôle rigoureux de la fréquence cardiaque (≤ 65 batt/min), et comporte un risque significatif de bradycardie et d’hypotension; il réclame une prise en charge hémodynamique adéquate pour assurer une perfusion normale, notamment cérébrale.
Y a-t-il un effet “rebond” à l’arrêt du clopidogrel ?
L’arrêt du clopidogrel est une situation clinique fréquente. Elle fait toujours craindre un phénomène de “rebond”, c’est-à-dire une période d’activité hyperthrombotique entraînant un surrisque d’événements ischémiques. Les données cliniques, bien qu’elles suggèrent l’existence de ce phénomène, restent limitées. Des études prospectives seraient nécessaires afin de démontrer une relation de cause à effet entre l’arrêt du clopidogrel et un surrisque d’événements ischémiques; des stratégies d’arrêt du clopidogrel seraient alors à mettre en place.
Recommandations ESC 2009 pour l’interprétation des ECG 12 dérivations des athlètes
Les précédents consensus déploraient que les anomalies ECG du sportif atteignent 50% des cas, d’où la nécessité d’explorations complémentaires si nombreuses qu’elles en devenaient impossibles ne serait-ce qu’économiquement.
La cohorte historique de Pellicia (1) répartissait 1005 athlètes de haut niveau en 14,5% de franchement anormaux, 26% de modérément anormaux et 60% de normaux ou n’ayant que des anomalies mineures. Les 40% d’anormaux soit 402 cas comprenaient eux mêmes 70% de haut voltages isolés de QRS ou de repolarisation précoces (respectivement 233 et 59 soit 55 et 15%) reclassés en physiologiques grâce aux nouveaux critères présentés ici et rétrospectivement appliqués à cette cohorte. Les 11% de patients de la cohorte totale, soit 110 cas présentant d’autres anomalies, rares ou atypiques, restaient donc suspects et devaient être explorés, ce qui représentait quand même une diminution des 3/4 des cas à explorer, principalement aux dépens des critères isolés de haut voltage et des repolarisations précoces.