À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Estimation de la fonction rénale: MDRD mieux que Cockcroft et Gault
L’insuffisance rénale, définie par une diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG), est aujourd’hui un problème de Santé publique majeur. L’insuffisance rénale chronique (IRC), dont les principaux facteurs de risque sont l’âge supérieur à 60 ans, l’hypertension, le diabète sucré, les maladies cardiovasculaires et les antécédents familiaux d’IRC, a une incidence et une prévalence en constante augmentation dans les pays industrialisés. De plus, sa morbi-mortalité, principalement par complications cardiovasculaires dont l’IRC est un facteur de risque indépendant, est d’autant plus élevée que la fonction rénale est altérée [1].
L’étude ON TARGET: évaluation d’un ARA2 et de l’association d’un ARA2 et d’un IEC par rapport à un IEC seul
L’étude ON TARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) s’inscrit dans un programme dénommé “The ON TARGET/TRANSCEND trial programme” qui comprend deux essais thérapeutiques principaux multicentriques, contrôlés et conduits en double aveugle : l’étude ON TARGET et l’étude TRANSCEND, et de multiples études complémentaires conduites parmi des patients inclus dans ces deux essais, parmi lesquelles :
– une étude génétique chez 12 000 patients,
– une étude de la structure et de la fonction ventriculaire gauche par IRM,
– une évaluation de l’apparition de nouveaux cas de diabète,
– une étude économique,
– une étude évaluant la fonction érectile,
– une étude évaluant la qualité de vie.
Infarctus pris en charge avant trois heures: l’angioplastie et la fibrinolyse se valent-elles ?
L’objectif principal du traitement initial de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST est d’assurer une reperfusion efficace et rapide. De nombreuses études randomisées ont démontré que l’angioplastie primaire doit être préférée à la thrombolyse, si elle est réalisée précocement et surtout par une équipe expérimentée. Si dans les établissements disposant d’un plateau technique le choix est simple, la décision de transfert en l’absence de possibilité invasive est dictée par des contraintes logistiques et de délais de transport. Ainsi, si le délai symptôme-admission est compris entre 3 et 12 heures, un transfert pour angioplastie primaire est recommandé avec comme rationnel l’augmentation du risque d’AVC; par contre, si ce délai est inférieur à 3 heures, la thrombolyse doit être discutée en tenant compte des contre-indications et du risque du patient. Si la thrombolyse est réalisée, une évaluation de son efficacité par l’analyse du segment ST doit être effectuée, conduisant soit à une angioplastie de sauvetage, soit à une angioplastie différée dans les 24 heures.
Facteurs prédictifs de présence d’un thrombus dans la fibrillation auriculaire chez le sujet non valvulaire
La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme le plus fréquent et est pourvoyeuse d’accidents emboliques graves, dont la survenue peut être réduite grâce à l’utilisation des anticoagulants. On distingue classiquement deux cadres nosologiques de survenue de la FA, qui dépendent de l’existence ou non d’une cardiopathie valvulaire associée. L’indication de l’anticoagulation dans la FA non valvulaire est actuellement bien définie en fonction d’un score clinique appelé CHADS2, qui est établi en fonction d’un certain nombre de facteurs de risque thrombo-emboliques. Si l’analyse en échocardiographie transoesophagienne de l’auricule gauche est un outil très utile dans l’estimation du risque thrombo-embolique, sa place dans la décision thérapeutique n’est pas encore validée. Quant à l’utilisation de certains paramètres biologiques, tels que le dosage des D-dimères, du BNP ou de marqueurs de la coagulation plus récemment identifiés, des études supplémentaires semblent nécessaires pour rendre leur indication valide en pratique clinique.
Dossier : Fréquence cardiaque et risque cardiovasculaire
Le niveau de la fréquence cardiaque (FC) dépend de plusieurs facteurs tels que le sexe et l’âge, la présence de certaines maladies et le niveau d’activités physiques, mais également de facteurs métaboliques et hémodynamiques. En effet, la FC est constamment accélérée chez les patients hypertendus et les sujets qui présentent des troubles métaboliques. Il existe en effet des interactions multiples entre la FC, l’activité sympathique, l’insulinorésistance et le syndrome métabolique. Ainsi, l’accélération de la FC peut être considérée comme l’un des éléments clés du syndrome métabolique et du risque cardiovasculaire.
Le diagnostic de l’obésité est-il réellement facile ?
Cette question peut paraître surprenante car elle ne semble pas poser de problème clinique et l’index de masse corporelle (IMC : poids en kg/taille2 en m) est la référence. Le poids est normal quand l’IMC est compris entre 18 et 25 kg/m2, il y a surcharge pondérale quand il est entre 25 et 30 kg/m2 et obésité quand il est supérieur à 30 kg/m2 (grade 1 : 30-35 ; grade 2 : 35-40 ; grade 3 : > 40).
En utilisant cette définition, Romero-Corral et al. [1] ont réalisé une métaanalyse sur 250 102 sujets suivis pendant 3,8 ans et sélectionnés à partir de 40 études de cohorte afin d’évaluer le risque de mortalité totale et vasculaire en fonction de la corpulence.
Pharmacologie préclinique de Procoralan (ivabradine)
C’est parce que l’allongement de la diastole à la fois diminue les besoins et accroît les apports en oxygène du myocarde que la réduction de la fréquence cardiaque a toujours été le premier objectif recherché par les pharmacologues pour traiter les manifestations cliniques de l’insuffisance coronaire. Plus encore, toutes les études épidémiologiques montrent que l’élévation de la fréquence cardiaque
est inversement proportionnelle à l’espérance de vie et que c’est un facteur de risque indépendant de morbi-mortalité cardiovasculaire. C’est pour ces raisons que depuis plus de 40 ans les bêtabloquants sont les médicaments de première intention pour traiter l’angor stable bien que leur usage soit souvent limité du fait de leurs contre-indications (bronchospasmes ou BAVpar exemple) et/ou de la survenue d’effets indésirables (fatigue, dépression, troubles gastro-intestinaux, etc.).
L’ivabradine, un nouveau traitement pour la prise en charge de l’angor chronique stable
A une période où la mise sur le marché de molécules innovantes en cardiologie est devenue relativement rare, il est heureux de constater qu’une nouvelle molécule a été récemment mise à la disposition du corps médical et des patients angineux chroniques stables, l’ivabradine. Cette molécule a un dossier d’évaluation qui lui a permis d’obtenir une indication dans l’angor et son mode d’action original a ouvert de nombreuses perspectives, notamment dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Cet article a pour objectif de rapporter les principales données cliniques disponibles concernant l’ivabradine tout en situant l’originalité de cette molécule dans le contexte de la prise en charge de l’angor stable et en présentant quelques éléments de son développement clinique en cours.
L’Année cardiologique 2008
Le numéro de Réalités Cardiologiques que vous découvrez aujourd’hui est consacré à l’Année Cardiologique. C’est la deuxième année consécutive que nous vous proposons, en mai, de faire le point sur les grandes avancées de l’année en matière de diagnostic, d’explorations et de thérapeutiques. Le numéro réalisé l’année dernière a connu un très grand succès. Vous avez été très nombreux à nous écrire pour nous dire que ce numéro vous avait été très utile, que vous le considériez comme une référence dans la spécialité et que vous le conserviez pour vous y référer régulièrement.
Quels bénéfices et quels risques pour les statines chez les sujets âgés ?
Le manque de données sur le bénéfice et la sécurité d’emploi des statines chez le sujet âgé est responsable d’une sous-utilisation de cette classe après 70 ans. Les analyses de sous-groupes des grands essais cliniques, confortés par les résultats de HPS et de PROSPER, confirment le bénéfice des statines chez les patients âgés de 65 à 80 ans, sans effet délétère spécifique à cette classe d’âge. Il n’existe pas, en revanche, de données de sécurité d’emploi ou d’efficacité chez les sujets très âgés ou avec comorbidité ou troubles cognitifs. Les recommandations officielles donnent peu d’indications précises sur la prise en charge du sujet âgé. La décision tiendra compte de l’âge, des pathologies non cardiovasculaires associées, du contexte de prévention primaire ou secondaire et de la motivation du sujet.