À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Pronostic de l’insuffisance cardiaque à FE préservée
Le pronostic de l’IC à FE préservée est beaucoup plus proche de celui de l’IC à FE altérée qu’il n’était auparavant considéré, c’est-à-dire aussi péjoratif, que ce soit en termes de mortalité ou de réadmission. Les derniers registres montrent des taux de mortalité autour de 20 % un an après une décompensation, et entre 50 et 60 % à 5 ans. Cela incite à étudier davantage cette entité, longtemps sous-estimée et oubliée des grands essais cliniques, sans oublier que la tâche est compliquée par son importante hétérogénéité et le poids qu’y ont l’âge et les comorbidités. Contrairement à l’IC à FE altérée, le pronostic de l’IC à FE préservée ne s’améliore pas et sa prise en charge semble moins optimale.
Dossier : Stents actifs, mise au point
Ce dossier de Réalités Cardiologiques sur les stents actifs tombe à point. Nous ne ferons certainement pas marche arrière vers les stents nus, mais nous avons certes assisté ces deux dernières années à une forte polémique sur la remise en cause de l’innocuité au long cours des stents actifs. Un vent de panique a soufflé au sein de la communauté scientifique, ce qui a eu pour effet une stabilisation, voire une diminution du taux d’implantation des stents actifs (stabilité en Europe, forte décrue aux Etats-Unis où l’adoption avait été quasi totale et instantanée). La forte croissance du taux d’utilisation des stents actifs s’est en revanche poursuivie dans la zone Asie-Pacifique.
Sevrage tabagique: peut-il y avoir un intérêt à associer la varénicline et les substituts nicotiniques ?
Le tabagisme, source d’une lourde morbi-mortalité, est devenu un enjeu majeur de Santé publique. L’aide à l’arrêt des fumeurs en impasse dans leurs tentatives de sevrage est nécessaire. Ces dernières années ont été marquées par des progrès dans cette aide : codification de la prise en charge et évaluation des mesures d’aide à l’arrêt, mise sur le marché de nouveaux médicaments du sevrage tabagique dont la varénicline [1-4]. Dans cet article, nous essaierons de répondre à la question : peut-il y avoir un intérêt à associer lors du sevrage tabagique varénicline et substituts nicotiniques pour améliorer les résultats du sevrage ?
Quand arrêter la compression médicale élastique après thrombose veineuse profonde des membres inférieurs ?
La thrombose veineuse profonde (TVP) est une pathologie relativement fréquente dans la population générale puisque son incidence est de 1 à 2 pour 1 000. Le pronostic à court terme est dominé par le risque d’embolie pulmonaire qui peut être fatal dans certains cas. La maladie thrombo-embolique est la troisième cause de mortalité, c’est dire l’intérêt d’un diagnostic par écho-Doppler systématique et d’un traitement précoce.
Modalités de l’entraînement physique dans l’insuffisance cardiaque: actualisation
Les patients insuffisants cardiaques doivent bénéficier d’un programme de réadaptation qui comprend, entre autres, un entraînement physique. Celui-ci nécessite une prescription, une surveillance et un suivi cardiologique. L’adaptation d’un entraînement chez ces patients est généralement fondée sur les résultats d’une épreuve d’effort cardio-respiratoire. Différents types de protocoles d’entraînement sont proposés: en endurance, en résistance, combinés. Le choix de ce protocole est encore sujet à débat.
Répartition dans la population générale des différents niveaux de risque cardiovasculaire en prévention primaire
L’évaluation du niveau de risque cardiovasculaire est une étape majeure dans la prise en charge de nos patients en prévention primaire. Associé à la recherche des facteurs de risque, le calcul du risque par des algorithmes validés devrait être systématique, mais ces derniers restent encore sous-utilisés. Ainsi, cette approche montre qu’en médecine générale, après 40 ans, le haut risque cardiovasculaire représente 17 % des patients et jusqu’à 40-50 % chez des populations spécifiques comme les dyslipidémiques et/ou les diabétiques. Néanmoins, si le haut risque impose des stratégies pharmacologiques spécifiques, cette notion est difficilement appréhendable par le patient, d’où l’utilisation, par de nombreuses équipes, de l’âge cardiovasculaire.
Induction du diabète: tous les bêtabloquants sont-ils égaux ?
Les indications des bêtabloquants se sont élargies au fil des années que ce soit dans l’hypertension artérielle, le post-infarctus, les troubles du rythme, et plus récemment dans l’insuffisance cardiaque. Cependant, leurs effets métaboliques ont été mis en causes par de récentes études, les rendant ainsi impopulaires dans certaines indications. Qu’en est-il réellement ? Quels enseignements pouvons-nous en tirer pour la prise en charge des patients en termes de prévention cardiovasculaire ?
Antioxydants et prévention cardiovasculaire
Les antioxydants suscitent un grand engouement en médecine préventive. En cardiologie, c’est sur la base de la théorie oxydative de l’athérosclérose (qui stipule que l’altération oxydative des lipoprotéines riches en cholestérol est la principale cause des lésions athéromateuses) que les antioxydants font espérer une protection significative contre les maladies ischémiques du coeur. L’épidémiologie d’observation a grandement contribué à la popularité de cette théorie et aux espoirs fondés sur les antioxydants. Inversement, la recherche clinique n’a pas, en général, confirmé que des antioxydants administrés à des populations non sélectionnées protégeaient contre les maladies cardiovasculaires. De plus, les résultats des essais cliniques randomisés avec les antioxydants constituent une forte réfutation de la théorie oxydative de l’athérosclérose et conduisent à rechercher ailleurs ou autrement une explication biologique plausible aux maladies cardiovasculaires. Toutefois, certains groupes de patients (insuffisants rénaux, par exemple) ou certaines populations déficientes (Finlandais de Karélie, Chinois du Keshan) trouvent de remarquables bénéfices à diverses stratégies de supplémentation en antioxydants adaptées aux particularités régionales.
Resynchronisation: critères écho ou ECG ?
Le choix de l’électrocardiogramme pour sélectionner les patients et évaluer la qualité de la thérapie délivrée s’est progressivement imposé, avec des valeurs seuils de 150 ms puis de 120 ms pour la durée des QRS. La démonstration du caractère mécanique plus qu’électrique de la resynchronisation qui vise avant tout à corriger un asynchronisme de contraction/relaxation ventriculaire et à améliorer la performance cardiaque est la raison principale du développement de critères échographiques de désynchronisation et de surveillance du traitement. De nombreux travaux ont révélé les limites de l’échocardiographie-Doppler dans ce domaine, si bien que l’ECG reste la méthode de référence. La solution viendra peut-être d’une approche plus globale de l’asynchronisme basée sur la combinaison de critères non redondants, faciles à mesurer et reproductibles.
Glycémie et risque cardiovasculaire: que sait-on ?
L’équilibration glycémique permet de réduire les complications microvasculaires des populations de patients diabétiques. A l’inverse, l’intérêt du contrôle glycémique strict comme facteur de protection cardiovasculaire dans le diabète de type 2 est encore débattu. Cela tient d’abord au fait que le diabète de type 2 est une pathologie très complexe caractérisée par la grande fréquence des facteurs de risque cardiovasculaire associés qui participent également au déterminisme des événements cardiovasculaires. D’autre part, les essais cliniques de grande envergure posant spécifiquement la question de l’équilibre glycémique comme facteur de réduction du risque cardiovasculaire n’ont débuté que récemment. Or il s’avère que ces essais, qu’ils soient en prévention primaire (étude UGDP, étude des Vétérans, étude UKPDS) ou secondaire (études DIGAMI-1 et 2, étude PROactive, étude ACCORD), n’ont pas permis de donner une réponse définitive à cette interrogation importante. Ainsi, si le contrôle glycémique se justifie toujours pour la prévention microvasculaire, il nous faut attendre les résultats des essais en cours (dont le bras glycémique de l’étude ADVANCE courant 2008) pour espérer avoir une réponse claire sur glycémie et risque cardiovasculaire et éventuellement changer nos pratiques. En attendant, le contrôle agressif des facteurs de risque cardiovasculaires des populations diabétiques est plus que jamais d’actualité.