À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Fibrinolyse et clopidogrel: faut-il commencer ?
En raison du rebond prothrombotique observé au décours de la fibrinolyse, celle-ci doit s’accompagner d’un traitement adjuvant antithrombotique, en particulier un traitement antiagrégant plaquettaire. Récemment, deux essais randomisés ont démontré l’intérêt de la double antiagrégation par aspirine + clopidogrel chez les patients présentant un syndrome coronaire avec sus-décalage du segment ST et éligibles pour une fibrinolyse. Cette combinaison s’accompagne d’une réduction des événements cardiovasculaires majeurs sans surrisque hémorragique dans les populations étudiées.
IRM des valvulopathies
Les affections valvulaires sont idéalement examinées avec l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Le cinéIRM est utilisé pour imager les valves en dynamique dans des orientations multiples et à différentes phases du cycle cardiaque. Le flux sanguin en aval des sténoses et le flux régurgitant se manifestent comme des régions sombres, par déphasage du signal IRM en raison du flux turbulent. La vitesse exacte et le flux à travers la valve pathologique peuvent être évalués quantitativement avec l’imagerie en contraste de phase. Cette technique est analogue à l’écho-Doppler et peut être utilisée efficacement pour suivre la progression des lésions au cours du temps. Les techniques de sang noir peuvent être utilisées pour apprécier la morphologie de valve. Ces dernières techniques sont particulièrement utiles pour confirmer ou infirmer la présence de végétations ou de tumeurs. Enfin, l’angiographie par résonance magnétique (ARM) est utile pour analyser les gros vaisseaux de la base et peut démontrer des anomalies associées.
Faut-il arrêter les AVK pour une coronarographie avec ou sans dilatation ?
De plus en plus de patients adressés pour une angioplastie coronaire sont sous anticoagulants au long cours. Se pose alors la question de l’arrêt ou de la poursuite du traitement anticoagulant et des possibles complications thrombotiques ou hémorragiques provoquées par les modifications de traitement. Dans ce contexte, il est important de prendre le temps de réfléchir et, si la coronarographie peut être pratiquée sans arrière-pensée sous AVK (de préférence par voie radiale), il faut éviter l’angioplastie ad hoc. C’est peut être l’occasion de réfléchir à la pertinence du traitement. En cas d’indication avérée, il faut évaluer le risque thrombotique de la pathologie traitée. En cas de risque élevé (valves cardiaques, maladie thrombo-embolique veineuse récente…), l’histoire récente de l’angioplastie coronaire et quelques études randomisées nous apprennent qu’une angioplastie coronaire peut être pratiquée sous AVK, sous réserve d’un INR bien contrôlé dans la zone thérapeutique. La question cruciale est celle du traitement adjuvant post-angioplastie pour lequel nous manquons cruellement de données, en particulier en ce qui concerne l’innocuité de la triple association AVK-aspirine-thiénopyridine.
Influence de l’insuffisance cardiaque sur la prise en charge du diabète de type 2
Chacun sait aujourd’hui que les complications cardiovasculaires sont la principale cause de décès des patients atteints de diabète de type 2 [1]. Tous les praticiens ont également en mémoire le fait que la morbidité et la mortalité cardiovasculaires dans cette population sont multipliées par 2 à 3 chez les hommes et par 4 à 5 chez les femmes. En revanche, la multiplication par 4 à 5 du risque d’insuffisance cardiaque (IC) patente chez le diabétique de type 2 est plus souvent méconnue [1, 2]. Or l’apparition d’une IC chez le diabétique de type 2 va avoir des conséquences à la fois cardiologiques et diabétologiques. Sa survenue doit en effet souvent conduire à modifier la prescription des antidiabétiques oraux. Parmi eux, l’acarbose occupe une place privilégiée dans ce contexte en raison de son efficacité sur la glycémie, dès les stades les plus précoces du diabète, sans risque d’hypoglycémie, et de son innocuité totale en cas d’insuffisance cardiaque.
Transplantation cardiaque et VO2 max: faut-il revoir les seuils ?
Les candidats potentiels à la transplantation cardiaque sont des patients qui ont un risque de mortalité élevé dans les prochaines années. L’évaluation du risque évolutif d’un patient revient à l’estimation individuelle de son pronostic. La consommation maximale d’oxygène à l’effort (VO2 max) est un paramètre ayant une valeur pronostique reconnue. Dans les années 90, suite aux travaux de Mancini, le seuil de 14 mL/kg/min avait fait l’objet de recommandations internationales pour identifier les patients pouvant bénéficier de transplantation cardiaque. Depuis l’avènement des bêtabloquants (BB), ce seuil s’est abaissé à 12 mL/kg/min en s’assurant que le patient soit sous un traitement optimal et a réalisé un test d’effort maximal. En effet, si le test n’est pas maximal, il ne faut pas hésiter à répéter le test d’effort au besoin après une réadaptation cardiaque adaptée afin de différencier une VO2 max basse par non motivation d’une VO2 max basse par incapacité fonctionnelle. D’autres paramètres respiratoires nous permettent d’affiner le pronostic des patients, particulièrement ceux dont la VO2 se situe “dans les zones grises” entre 12 et 18 mL/kg/min. Il s’agit de la pente VE/VCO2 qui, lorsqu’elle est > 35, semble indiquer que le pronostic des patients se rapproche de ceux ayant une VO2 à moins de 10 mL/kg/min et doit inciter à considérer l’indication de transplantation cardiaque. Dans tous les cas, il est essentiel d’intégrer l’épreuve d’effort avec mesure de la VO2 dans un ensemble de critères cliniques, biologiques et échographiques afin d’évaluer le moment optimal pour inscrire un patient sur liste de transplantation cardiaque.
Quand introduire, associer ou retirer un antagoniste du système rénine-angiotensine dans l’insuffisance rénale ?
Les bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA2) sont bien validés dans le traitement de la progression des maladies rénales chroniques. Les recommandations précisent les indications et conditions d’emploi de ces produits : en cas de maladie rénale chronique associée à une hypertension artérielle ou en cas de maladie rénale chronique associée à une protéinurie > 0,5 g/j (même en l’absence d’hypertension). Une combinaison IEC + ARA2 peut être proposée lorsque la cible protéinurique ( 5 mL/min.1,73 m2 et une diurèse résiduelle significative. Les précautions d’emploi sont draconiennes : vérification de la créatinine plasmatique et de la kaliémie 10-15 jours après institution du traitement et après chaque modification posologique.
Particularités thérapeutiques du syndrome d’apnées du sommeil d’origine centrale
Bien qu’une proportion importante de patients insuffisants cardiaques chroniques présente des apnées du sommeil d’origine centrale, cette pathologie reste insuffisamment diagnostiquée et traitée. Le traitement des apnées du sommeil d’origine centrale passe d’abord par une optimisation du traitement de l’insuffisance cardiaque, puis par la ventilation nocturne. Si la ventilation en pression positive continue permet une amélioration des symptômes et une amélioration de la fonction ventriculaire, elle n’a pas aujourd’hui démontré sa capacité à améliorer la morbi-mortalité des insuffisants cardiaques avec syndrome d’apnées du sommeil d’origine centrale, possiblement du fait du problème de compliance au traitement. Un nouveau mode de ventilation dit servo-contrôlée, qui présente l’avantage d’adapter le mode de ventilation de l’appareil à la respiration du patient, est en cours d’étude : un essai clinique randomisé en double aveugle se met en place.
Surveillance au long cours d’un traitement par digoxine
La digoxine est prescrite pour ralentir la fréquence cardiaque en cas de FA chronique et dans l’insuffisance cardiaque où sa mise en route est souvent une décision thérapeutique de deuxième ou troisième intention. Mais toutes les études confirment qu’une fois prescrite, elle est difficile à arrêter, car ce retrait est source d’un excès de morbi-mortalité [1].
Le calcul de la dose initiale de digoxine
La digoxine est devenue le seul produit de sa classe médicamenteuse et en pratique le seul inotrope positif disponible. Son utilisation est confinée à l’insuffisance cardiaque et au ralentissement de la fréquence cardiaque en cas de fibrillation atriale. Il s’agit d’un produit éliminé par voie rénale, sa concentration sérique est donc dépendante de la clairance rénale de la créatinine (ClCr), ce qui est souvent source de toxicité chez les sujets âgés. Le seuil de toxicité reconnu est fixé à 2 ng/mL, seuil au-delà duquel apparaissent les signes cliniques de surdosage. L’efficacité recherchée est différente selon l’indication, ce qui impose d’obtenir des valeurs de digoxinémie adaptées.
Le diabétique : un patient à haut risque cardiovasculaire et rénal
Nous sommes confrontés à une épidémie d’obésité. Cette épidémie frappe les pays émergents comme les pays développés. Aux Etats-Unis, plus d’un adulte sur deux (56 %) est en surpoids et 25 % sont obèses. La France compte, quant à elle, un tiers d’adultes en surpoids et 10 % d’obèses. La conséquence prévisible de ce développement de l’obésité est le diabète. Aux Etats-Unis, la prévalence du diabète dans la population générale a crû de 50 % en 10 ans, passant de 4,9 % à 7,3 % des adultes. En France, la prévalence du diabète est actuellement estimée à 3 % avec un doublement attendu d’ici 2020.