À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Hypertension et microcirculation
Une part importante du gradient de pression dans l’arbre vasculaire est située dans la microcirculation. C’est aussi à ce niveau que sont localisés la plupart des mécanismes aboutissant à une augmentation des résistances périphériques au cours de l’hypertension. Les études expérimentales ont montré que les caractéristiques fonctionnelles des artérioles étaient profondément modifiées dans la plupart des modèles d’hypertension. La sensibilité aux agonistes vasoconstricteurs est augmentée. Les mécanismes dilatateurs endothélium-dépendants sont diminués alors que des facteurs constricteurs d’origine endothéliale sont responsables d’une augmentation de la réponse myogénique. A ces troubles fonctionnels sont associées des modifications portant sur la structure du réseau microvasculaire. Une raréfaction d’abord fonctionnelle puis anatomique des artérioles et des capillaires a été observée tant dans des modèles expérimentaux d’hypertension que chez l’Homme. L’augmentation de production d’espèces radicalaires de l’oxygène est un mécanisme important dans l’ensemble de ces altérations de la microcirculation. L’ensemble de ces phénomènes a pour conséquence non seulement de participer à l’élévation des chiffres tensionnels, mais aussi de réduire les capacités d’adaptation de la perfusion tissulaire aux modifications de demande métabolique des différents organes. Ainsi, les altérations microcirculatoires sont responsables d’une diminution de la réserve de perfusion, notamment myocardique, exposant potentiellement les organes cibles à une souffrance ischémique. Les médicaments antihypertenseurs ne devraient donc pas seulement être appréciés sur la réduction des chiffres tensionnels, mais aussi sur leur capacité à prévenir ou à corriger les modifications de structure du réseau microvasculaire.
Ablation d’une TV récidivante chez un patient porteur d’un DAI
Monsieur B., âgé de 56 ans, présente une cardiopathie dilatée à coronaires normales avec une fraction d’éjection estimée à 25 %. Son traitement habituel comprend du bisoprolol à 1,25 mg/j, du ramipril à 2,5 mg/j et de la fluindione (Previscan) à 1/2 cp/j. Le 28 mai 2005, il présente une tachycardie ventriculaire (TV) rapide, mal tolérée, réduite par choc électrique externe. Il est décidé l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) double chambre le 9 juin 2006. Il n’existait pas d’indication à une resynchronisation ventriculaire devant l’absence de symptômes, ni de bloc de branche à l’électrocardiogramme de surface, ni d’asynchronisme ventriculaire à l’échocardiographie.
Syndromes coronaires aigus : quel score de risque (TIMI, GRACE, PURSUIT) choisir ?
Les patients présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) forment une population hétérogène, face aux risques de décès ou de récurrence d’événements coronariens, aussi bien à court qu’à moyen et long terme. Le score idéal pour la stratification d’un patient à l’admission présentant un syndrome coronarien aigu doit représenter un équilibre entre performance et facilité d’utilisation. Son calcul objectif et immédiat en fait un élément intéressant de la décision de stratégie de prise en charge. La représentation graphique du profil de risque d’une population, obtenue à partir de ces scores, autorise l’analyse du niveau de risque d’une population. Elle permet ainsi de comparer les populations des registres entre eux et également de juger de la représentativité des patients sélectionnés dans les essais cliniques par rapport aux cohortes prises en charge dans le monde réel.
La vaccination contre la grippe fait partie intégrante de la prévention secondaire des coronariens
La formulation d’une recommandation de classe I par les experts ACC/AHAéquivaut à un passage quasi obligatoire en pratique courante, et dans le cas présent d’autant plus opportun que le strict équivalent de cette recommandation chez l’athéromateux n’existe pas encore en France et que la saison se prête bien sûr à une campagne de sensibilisation à ce sujet. Les preuves issues d’études de cohorte et d’un essai à répartition aléatoire montrent que la vaccination annuelle contre la grippe saisonnière améliore la morbidité cardiovasculaire et la mortalité toutes causes chez les patients atteints de pathologies cardiovasculaires.
Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée : quels paramètres ventriculaires gauches doit-on retenir pour caractériser le concept ?
Environ 40 à 50 % des patients insuffisants cardiaques ont une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) normale ou sub-normale, sans maladie cardiaque primitive [1, 2]. Ce syndrome clinique a longtemps été communément appelé “insuffisance cardiaque diastolique”. Toutefois, la difficulté à mettre en évidence en pratique clinique des éléments objectifs affirmant l’existence d’anomalies de la diastole a conduit à simplifier l’approche diagnostique de ce syndrome en considérant tout simplement l’association de symptômes d’insuffisance cardiaque et de la confirmation d’une fonction systolique normale.
Dossier : Actualités de la fibrinolyse dans l’IDM aigu
Au stade aigu de l’infarctus du myocarde, la fibrinolyse est un traitement efficace, facilement applicable à l’ensemble des patients, dont le rapport risque (hémorragique)/bénéfice est toujours favorable si l’on respecte scrupuleusement les indications et les contre-indications. Afin de gagner du temps, facteur déterminant de l’efficacité, un transfert de compétences s’est opéré au cours des vingt dernières années depuis les cardiologues vers les urgentistes qui ont montré leur savoir-faire, d’abord pour confirmer le diagnostic et ensuite pour administrer ce traitement avant l’admission dans le service de cardiologie. C’est dans ce contexte de stratégie préhospitalière, au sein d’un réseau de soins entre urgentistes et cardiologues, qu’il faut envisager la fibrinolyse en France, en 2006. Il ne s’agit pas d’une “exception française”, car cette stratégie est également appliquée dans d’autres pays européens.
Syndromes coronaires aigus : faut-il passer au fondaparinux ?
L’un des enjeux du traitement des syndromes coronaires aigus est d’améliorer l’efficacité clinique des antithrombotiques tout en limitant leur risque hémorragique, qui constitue un facteur pronostique majeur à court et à long terme. Le fondaparinux est un pentasaccharide synthétique, inhibiteur sélectif du facteur Xa, à longue demi vie et forte biodisponibilité, déjà utilisé pour la prévention des événements thrombo-emboliques veineux en orthopédie. Pour les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage de ST, les résultats de l’étude OASIS-5 suggèrent, malgré certains biais méthodologiques, qu’il apporte un bénéfice clinique net (efficacité + sécurité) supérieur à celui du traitement de référence, l’énoxaparine. Pour les syndromes coronaires aigus avec susdécalage de ST, l’étude OASIS-6 indique qu’il réduit la mortalité et les réinfarctus face à un placebo ou à l’héparine non fractionnée sans augmenter le risque hémorragique ou d’accident vasculaire cérébral, principalement chez les sujets traités par thrombolyse intraveineuse ou ne recevant pas de traitement de reperfusion. L’utilisation du fondaparinux doit être discutée en fonction de l’ensemble de la stratégie envisagée. Il pourrait devenir un traitement antithrombotique de premier plan pour un large éventail de syndromes coronaires aigus.
Insuffisance cardiaque terminale : faut-il reprendre les cures d’inotropes ?
L’augmentation de la prévalence de l’insuffisance cardiaque et l’amélioration de la prise en charge précoce de la maladie ischémique ou de l’HTA ont conduit à une augmentation du nombre des patients en insuffisance cardiaque avancée. En plus du traitement conventionnel, le recours à des thérapeutiques d’exception comme la transplantation cardiaque ou l’assistance mécanique doit être envisagé et justifie d’adresser ces patients à des centres spécialisés. La reconnaissance de la sévérité du pronostic vital et de l’altération majeure de la qualité de vie doit, chez certains malades, remettre en question les objectifs thérapeutiques. Dans le cadre d’une démarche d’accompagnement et d’amélioration de la qualité de vie, les inotropes positifs peuvent être utilisés en cures intermittentes ou en perfusions continues ambulatoires. L’emploi de ces traitements à visée symptomatique, au prix d’une augmentation du risque vital, doit idéalement être décidé en concertation avec le patient et son entourage.
Stratification du risque dans l’embolie pulmonaire aiguë
La gravité d’une embolie pulmonaire peut être appréciée par la clinique, l’obstruction vasculaire pulmonaire, l’échocardiographie, et par les marqueurs myocardiques. La présence d’un état de choc sert traditionnellement à définir les embolies pulmonaires graves en raison d’un clair excès de mortalité. Une classification plus précise a pour but de sélectionner les malades à faible risque qui pourraient justifier d’une prise en charge ambulatoire et les malades cliniquement stables dont l’état serait susceptible de se détériorer et qui pourraient bénéficier d’un traitement plus agressif. Un score clinique de gravité basé sur des éléments de terrain et de tolérance pourrait servir de base à des choix thérapeutiques, mais cela nécessite des études complémentaires. L’excès de mortalité associé à la dysfonction droite échographique ou à l’augmentation de la troponine et du BNP n’a que rarement été évalué chez des malades stables et reste très variable d’une étude à l’autre. L’existence d’un groupe de sévérité intermédiaire reste donc encore incertaine et les données actuelles ne permettent en aucune manière de prendre des décisions thérapeutiques sur ces éléments.
IMC, tour de taille, rapport taille-hanches : quel est le meilleur marqueur de risque ?
Quelle mesure est la plus pratique et facile ?
La mesure du poids pour suivre l’évolution d’une adiposité est un geste simple et répandu, la taille est en général connue, mais le calcul de l’Indice de Massse Corporelle (IMC = poids (kg)/taille2 (m)) demande une calculatrice, même si les nombreux disques disponibles en facilitent l’évaluation. En fait, la pertinence de la mesure de l’IMC est parfois difficilement acceptée et comprise par les patients qui raisonnent d’avantage sur leur poids.