À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
BNP, NT-Pro-BNP: quel peptide natriurétique choisir ?
Le NT-Pro-BNP et le BNP sont deux peptides apparentés. Pour autant, ils présentent chacun des spécificités qui en font deux entités séparées. Le BNP est une molécule active alors que le NT-Pro-BNP est inactif. Le BNP a une demi-vie courte et le NT-Pro-BNP une demi-vie longue, le BNP est mesuré par des méthodes présentant une variabilité en général plus grande que celles dosant le NT-Pro-BNP… L’important est de savoir utiliser ces peptides et de se tenir à une seule molécule et un seul mode de dosage. En fonction de l’application et de la population étudiée, il peut être parfois plus judicieux d’opter pour l’un ou l’autre de ces peptides en se calquant sur les études publiées, mais l’important est de savoir les manier et d’en acquérir l’expérience. Sur le plan du coût, les deux peptides sont remboursés sur la même base de B 100 en ville comme à l’hôpital.
Exploration des syncopes: comment organiser le bilan?
Les syncopes sont fréquentes et répondent à des étiologies nombreuses et variées rendant leur diagnostic souvent difficile. Ces dernières années, leur prise en charge a connu de grands progrès, notamment grâce au développement du test d’inclinaison, du monitorage électrocardiographique continu et à la publication de recommandations des Sociétés savantes. En présence d’une cardiopathie, la survenue d’une syncope est associée à une incidence accrue d’arythmies et de mortalité. En cas de dysfonction ventriculaire sévère, les patients doivent être considérés comme des candidats à l’implantation d’un défibrillateur. Ainsi, la place de l’exploration électrophysiologique dans le bilan des syncopes tend à diminuer, réservée aux cardiopathies avec fonction systolique peu ou pas altérée. En l’absence de cardiopathie, les investigations doivent s’orienter vers la recherche d’une origine neurocardiogénique ou de bradycardie intermittente. Chez ces patients, le test d’inclinaison et le holter implantable apparaissent comme les examens de choix.
Valeur prédictive du test d’effort chez l’hypertendu
Le diagnostic d’ischémie myocardique repose classiquement sur l’analyse du segment ST à l’effort, avec en moyenne une sensibilité de 67 % et une spécificité de 72 %. Hypertrophie ventriculaire gauche et sous-décalage de ST au repos sont des causes de faux-positifs, ce qui diminue la spécificité du test. L’HTA isolée (sans HVG ni sous-décalage au repos) ne diminue pas la spécificité de l’épreuve d’effort. La performance diagnostique et pronostique du test d’effort est améliorée par l’étude d’autres paramètres (capacité fonctionnelle, étude de la fréquence cardiaque et du profil tensionnel notamment) et le calcul des scores.
Péricardites aiguës bénignes: durée optimale du traitement
La première étape de la prise en charge consiste à poser le diagnostic, ce qui est habituellement fait sur la clinique et quelques examens paracliniques simples. La seconde étape consiste à déterminer si la péricardite est due à une pathologie sous jacente et/ou s’il existe des signes cliniques de mauvais pronostic. En cas de tamponnade, un drainage péricardique doit bien entendu être réalisé en urgence. En cas de péricardite secondaire à une pathologie connue, un traitement spécifique doit être instauré.
Petit lexique de VO2 à l’usage des non pratiquants
Le compte rendu d’un examen de mesure de la VO2 max au cours d’une épreuve cardiorespiratoire (ECR) paraît parfois obscur aux non initiés. Ce lexique, volontairement concis, devrait les aider à mieux tirer parti des informations fournies par l’opérateur. Toutes les valeurs chiffrées mentionnées ici ne peuvent être facilement mémorisées, mais elles ont le mérite d’autoriser des vérifications de la cohérence des mesures, entre elles et avec le tableau clinique. Le meilleur “rendement” diagnostique de l’examen est sans doute obtenu lorsque deux praticiens, l’un cardiologue et l’autre pneumologue, lorsque c’est matériellement possible, l’effectuent (et l’interprètent) conjointement.
Fréquence cible des épreuves d’effort sous bêtabloquants
L a réalisation d’une épreuve d’effort sous bêtabloquants peut s’envisager dans deux situations cliniques différentes :
– test diagnostique à la recherche d’une ischémie myocardique chez un patient ayant ou non des antécédents de coronaropathie,
– évaluation de la réponse cardiocirculatoire d’un patient au décours d’un événement aigu (syndrome coronaire aigu, infarctus, pontage, angioplastie coronaire, poussée d’insuffisance cardiaque) avant la réalisation d’un programme de réadaptation cardiaque.
Cardioprotection et consommation alcoolique : entre biais et réalité
Objet de plaisir et de discours, le vin peut-il prétendre être un auxiliaire de la prévention cardiovasculaire ? Les médecins, plutôt habitués à panser les méfaits de l’alcool, ont quelque mal à prendre en compte les évidences épidémiologiques qui n’ont cessé de prôner depuis près de trois décennies les bénéfices d’une consommation modeste et régulière de vin selon un modèle bien français. Les fait sont là, la moindre morbimortalité globale des consommateurs modérés par rapport aux abstinents est établie par des études épidémiologiques d’envergure, parfois à leur corps défendant. Les faits sont encore plus éclatants dans le domaine de la mortalité cardiovasculaire où ils ont donné naissance au vraifaux concept du French Paradox. Qu’elles soient écologiques, cas témoins, transversales ou longitudinales, la plupart sinon la totalité des études s’accordent à décrire à quelques iotas près la même relation favorable entre consommation alcoolique et mortalité cardiovasculaire, et ce jusqu’à une consommation véritablement scandaleuse de l’ordre de 6 verres d’alcool par jour, soit 60 g/j, bien évidemment médicalement inacceptable.
Stanols, stérols et cholestérol: que répondre aux patients ?
Les phytostérols sont des molécules d’origine végétale dont la structure est voisine de celle du cholestérol. Les phytostanols sont les dérivés saturés (ils n’ont pas de double liaison) des phytostérols. Ils se trouvent à l’état naturel dans diverses plantes et, en premier lieu, dans les huiles. Ils assurent, chez les végétaux, un rôle semblable à celui du cholestérol chez l’Homme. L’absorption intestinale des phytostérols et des phytostanols est faible. Ils sont essentiellement éliminés dans les selles. En se fixant sur le transporteur intestinal du cholestérol, ils inhibent son absorption. Une alimentation normale apporte entre 150 et 450 mg/j de stérols végétaux. Il a été montré depuis plusieurs dizaines d’années qu’un apport plus important a un effet significatif sur la baisse du cholestérol plasmatique.
Dossier : Rétrécissement aortique
Le rétrécissement aortique (RA) est la valvulopathie de l’adulte la plus fréquente et son incidence ne fait que croître avec le vieillissement de la population. On peut estimer qu’en 2050 la population de patients de plus de 65 ans porteurs d’un rétrécissement aortique calcifié (RAC) sera multipliée par 2 dans les pays industrialisés. Il est donc apparu important de refaire le point sur cette pathologie du sujet âgé en abordant plus particulièrement l’aspect pronostique en fonction de la symptomatologie et les démarches permettant d’aboutir à une meilleure indication thérapeutique, toujours largement dominée par le remplacement valvulaire chirurgical. Il est reconnu depuis longtemps que le pronostic du RAC serré est rapidement défavorable dès lors qu’apparaissent les symptômes. B. Iung nous rappelle l’histoire naturelle de la maladie en se basant sur des séries cliniques et sur des études échocardiographiques. La vitesse de progression du rétrécissement valvulaire a pu être établie ainsi que le pronostic de la maladie en l’absence de symptômes. L’évaluation de la vitesse maximale du flux aortique par Doppler continu et l’importance des calcifications valvulaires sont à cet égard cruciales. Il est maintenant possible d’établir de façon mieux adaptée le rapport risque/bénéfice du geste chirurgical, un élément déterminant pour le pronostic opératoire.
Fibrillation auriculaire : des bases physiopathologiques à l’ablation
La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie la plus fréquente. En marge du risque de complications qu’elle fait courir, beaucoup de patients souffrent de symptômes malgré les différents médicaments antiarythmiques. Les seules solutions curatives sont une intervention chirurgicale ou une ablation par cathéter. Différentes approches ont été développées, fondées sur deux concepts principaux : la modification du substrat atrial au moyen de lésions linéaires pour prévenir la perpétuation de l’arythmie et l’ablation des foyers amorçant la fibrillation auriculaire. Les foyers initiant les FA sont particulièrement concentrés au niveau des veines pulmonaires. La présence d’un substrat fibrillatoire prédominant que l’on trouve dans les FA chroniques ou paroxystiques qui durent plusieurs jours nécessite l’adjonction de lésions linéaires qui permet d’obtenir la guérison du patient dans plus de 90 % des cas.