À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Dossier : Coronaires et femmes
Un message essentiel n’est pas encore passé dans le grand public : la principale cause de mortalité chez la femme est l’athérosclérose et elles devraient beaucoup plus la craindre que le classique cancer du sein. Des registres internationaux récents (REACH, Euro Heart Survey, GRACE) et des études comme MONICA, WISE, INTERHEART confirment des données bien connues : la femme âgée, hypertendue, diabétique, est le terrain d’élection de l’athérosclérose, mais cette maladie touche aussi la femme jeune qui fume, qu’elle soit diabétique ou non. Pour une raison encore peu claire, le diabète chez la femme multiplie le risque d’accident vasculaire cérébral par 5 environ, tandis que le facteur de multiplication chez l’homme est d’environ 3. De même, le diabète augmente la létalité chez la femme coronarienne par comparaison à celle de l’homme.
Une cause rare d’insuffisance cardiaque
Mme E., 79 ans, est hospitalisée pour la majoration d’une dyspnée présente au repos avec une orthopnée. Elle décrit des signes d’insuffisance cardiaque depuis plusieurs années. L’examen retrouve des signes d’insuffisance cardiaque globale et un souffle d’insuffisance mitrale 2/6. L’ECG est sinusal avec un bloc bifasciculaire. La radiographie de thorax met en évidence une cardiomégalie stade III. La troponine est normale et le BNP est élevé (1 148 pg/mL). Une échocardiographie est réalisée. Il y a une insuffisance mitrale modérée d’étiologie restrictive sur la petite valve. Il n’y a pas de valvulopathie aortique.
Dysfonction endothéliale et athérosclérose
L’endothélium joue un rôle central dans la régulation des phénomènes vasomoteurs, de l’hémostase, de la perméabilité vasculaire, et de la prolifération des cellules musculaires lisses de la paroi artérielle. Sous l’influence du vieillissement, des facteurs de risque vasculaires, l’endothélium peut être activé et subir des modifications fonctionnelles qui vont toucher ses différentes fonctions physiologiques. La dysfonction endothéliale touchant la vasomotricité peut être étudiée par différentes techniques, invasives ou non invasives. Cette dysfonction est un critère d’évaluation intermédiaire dans l’athérosclérose. Plusieurs travaux ont en effet montré la relation existant entre le degré de dysfonction endothéliale et le pronostic vasculaire des patients.
Intérêt des stratégies thérapeutiques combinées pour prévenir et traiter l’athérosclérose
Les phases aiguës et chroniques de l’athérosclérose doivent être traitées par des approches cohérentes sur le plan physiopathologique et efficaces sur le plan clinique. Les associations thérapeutiques anti-athéroscléreuses devront montrer des bénéfices cliniques clairs et des effets indésirables limités. Les problèmes liés à l’adhésion des patients au long cours vis-à-vis de ces médicaments nous imposent de nous tourner vers des associations de plusieurs principes actifs au sein du même médicament. Les domaines des lipides, de la pression artérielle et du diabète se prêtent très bien à de telles associations pourvu qu’elles aient un impact démontré sur le pronostic au long cours. Si tel est le cas, l’utilisation de plusieurs principes actifs au sein du même médicament assurera une meilleure observance au prix d’effets indésirables parfaitement circonscrits.
Valeur pronostique intrinsèque de l’épreuve d’effort
En dehors des classiques modifications électrocardiographiques d’ischémie d’effort, les tests d’effort ont une valeur pronostique intrinsèque, liée essentiellement à la performance réalisée, mais aussi aux profils chronotropes et tensionnels d’effort et de récupération. Cette valeur pronostique concerne aussi bien les sujets asymptomatiques que coronariens ou insuffisants cardiaques et doit être intégrée dans les algorithmes décisionnels.
Arrêt des antiagrégants pour la chirurgie ophtalmologique
La chirurgie de la cataracte est la chirurgie la plus pratiquée en France. Elle concerne généralement des patients âgés, souvent atteints de pathologies cardiovasculaires et traités par anticoagulant ou antiagrégant. Ainsi, parmi les patients opérés de cataracte 24,2 % sont traités par de l’aspirine et 4 % par de la warfarine [1]. La chirurgie oculaire est une chirurgie fonctionnelle, mais elle concerne un organe sensoriel essentiel. La présence des antiagrégants peut faire craindre un risque hémorragique pouvant aboutir à la cécité. Par ailleurs, l’arrêt, même bref, des antiagrégants peut avoir des conséquences thrombo-emboliques graves, parfois vitales. A la différence des anticoagulants, il n’existe pas de molécule aux propriétés antiagrégantes de durée d’action courte pouvant être utilisée en relais. Le risque hémorragique, chirurgical et anesthésique est donc à mettre en balance avec le risque thrombotique.
Dossier : Insuffisance cardiaque et insuffisance rénale
Aujourd’hui, avec le vieillissement de la population, la fréquence des comorbidités et le cumul des thérapeutiques néphrotoxiques, l’association d’une insuffisance rénale à la pathologie cardiovasculaire est fréquente et pose souvent des problèmes thérapeutiques difficiles au cardiologue. De nombreuses études montrent que l’insuffisance rénale est un puissant marqueur de risque qui influence défavorablement le pronostic de l’hypertension artérielle, de l’insuffisance cardiaque, des syndromes coronariens aigus et du diabète. La détection d’une insuffisance rénale, même légère, incite donc à la prudence, à une surveillance particulière des patients et quelquefois à une modification de la prise en charge thérapeutique.
De la rythmologie sur un fil
M. C. a 39 ans lors de son infarctus qui le laisse avec une large séquelle antérieure et une dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection estimée à 30 %). Il n’a cependant pas d’insuffisance cardiaque et mène une vie acceptable malgré un reclassement professionnel. Six mois après la date de l’infarctus, il fait une syncope alors qu’il est seul chez lui. Il reprend rapidement ses esprits, mais se sent mal. Il appelle donc le SAMU et a la présence d’esprit d’ouvrir la porte d’entrée et d’attendre. Quand le SMUR arrive, M. C. est inconscient. Sur le scope, il est en fibrillation ventriculaire. Un choc électrique externe délivré immédiatement permet une récupération rapide, sans séquelle. A la suite de cette fibrillation ventriculaire récupérée, on retient l’indication d’implantation d’un défibrillateur. Il n’y avait pas d’élément pour une récidive d’infarctus, et la coronarographie ne montrait pas d’évolution (occlusion chronique de l’IVA proximale). L’évolution est émaillée de récidives de fibrillation ventriculaire, toutes bien détectées et réduites par le défibrillateur. En moyenne, le patient présente 3 à 4 épisodes de fibrillation ventriculaire par an.
Clopidogrel et fibrinolyse au stade aigu de l’infarctus
La maladie coronaire et en particulier l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST représentent un des problèmes de Santé publique majeurs de notre société. Des recherches intensives sont menées depuis des années afin d’améliorer la prise en charge de cette pathologie et d’en diminuer la morbi-mortalité. Le clopidogrel a déjà fait ses preuves dans le cadre des syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST avec l’étude CURE et son utilisation est actuellement parfaitement validée. La publication récente des résultats des études CLARITY-TIMI 28 et COMMIT/CCS2 affirme son efficacité en association avec l’aspirine chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST avec une baisse de 20 % de la morbi-mortalité à court terme dans CLARITY et 9 % dans COMMIT. Le clopidogrel a donc a priori sa place dans la prise en charge de tous les syndromes coronaires aigus à court terme. Cela devrait être très prochainement validé par la publication de nouvelles recommandations. Dans les suites des études CLARITY-TIMI 28 et COMMIT/CCS2, la question semble clairement posée: faut-il se lancer ou attendre prudemment de nouvelles recommandations ?
Le Tako-tsubo ou ballonisation transitoire de la pointe du ventricule gauche simulant un infarctus
Le Tako-tsubo est un diagnostic différentiel de l’infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage de ST, il survient électivement chez la femme âgée après un stress majeur quelle qu’en soit la nature. Outre les signes ECG évoquant un IDM antérieur, il est caractérisé par la survenue transitoire d’une ectasie apicale d’évolution favorable une fois passée la phase aiguë, mais sans lésions coronaires significatives et avec des modifications mineures ou modérées des enzymes cardiaques. Initialement rapporté au Japon, ce syndrome une fois reconnu a en fait été identifié partout dans le monde.