À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Futurs marqueurs des syndromes coronariens aigus
Les biomarqueurs développés en recherche clinique apportent des informations importantes sur les différents mécanismes impliqués dans l’accident coronarien, mais également sur son retentissement myocardique et les processus de cicatrisation mis en oeuvre : inflammation (balance entre cytokines pro- et antiinflammatoires), activation cellulaire (cytoadhésines, microparticules), apoptose (microparticules), protéolyse de la plaque (MMP, PAPP-A), angiogenèse (VEGF), myonécrose (troponines), retentissement myocardique, remodelage, conditions de charge (BNP). La combinaison de certains de ces marqueurs reflétant des processus différents permet d’affiner la stratification du risque vasculaire, en particulier en l’absence de myonécrose. Leur place, au lit du malade, reste largement à définir. Néanmoins, au cours des années à venir, des stratégies thérapeutiques individualisées centrées sur l’évolution plasmatique de ces biomarqueurs pourraient être développées.
Faut-il arrêter les anti-agrégants plaquettaires avant une endoscopie digestive ?
Tout d’abord, quelques chiffres pour poser le problème : 6 à 12 % de la population prend de l’aspirine à faible dose et 894 000 coloscopies ont été pratiquées en France en 2000, dont plus de 20 % de coloscopies thérapeutiques (polypectomies), soit 224 133. Les complications de l’endoscopie digestive sont rares (6 %), elles sont liées au geste endoscopique et représentées en majorité par les hémorragies et les perforations. La prise en charge des patients sous traitement anti-agrégant plaquettaire lors d’une endoscopie digestive est un problème fréquent qui relève de situations multiples nécessitant une étroite collaboration entre le prescripteur et l’opérateur en raison du risque hémorragique de la procédure et du risque thrombo-embolique lié à l’arrêt du traitement anti-agrégant.
Les normes des peptides natriurétiques sont-elles à adapter en fonction du contexte ?
L’interprétation des taux de peptides natriurétiques (normal/anormal, grave/pas grave…) doit être adaptée en fonction de la situation clinique et de la question posée au dosage, en fonction d’un certain nombre de caractéristiques cliniques ou comorbidités, et du réactif utilisé. De plus, les indications de ces dosages semblent s’étendre en dehors du contexte de l’insuffisance cardiaque avec des valeurs seuils diagnostiques ou pronostiques mal définies.
Place de l’acide nicotinique dans l’arsenal thérapeutique du patient hyperlipidémique
Les connaissances sur le rôle des lipoprotéines de haute densité (HDL ou High Density Lipoprotein) ainsi que sur leur métabolisme ont rapidement évolué. Les données récentes non seulement confirment que le HDL-cholestérol joue un rôle clé dans l’athérosclérose et ses complications, mais montrent aussi qu’au-delà de la concentration plasmatique du HDLcholestérol il peut exister des anomalies fonctionnelles ou cinétiques aggravant le rôle délétère de l’hypoHDLémie.
Dossier : Coeur et diabète (II)
De nombreux travaux ont montré qu’il était possible de retarder l’apparition du diabète de type 2, en particulier chez les patients déjà pris en charge pour une hypertension artérielle. Les essais menés dans des populations de patients traités pour différentes indications par un bloqueur de SRA (hypertension, insuffisance cardiaque, risque cardiovasculaire élevé) indiquent qu’il existe une moindre incidence du diabète chez les sujets traités par un IEC ou un ARA2 et que ce bénéfice peut être évalué à 22 % (risque relatif 0,78 avec un intervalle de confiance de 0,74 à 0,83) par comparaison aux patients traités par d’autres médicaments. Selon une hypothèse récente, c’est en jouant sur le recrutement des pré-adipocytes que le blocage du SRA aurait comme conséquence une diminution de l’insulinorésistance. Plusieurs études cliniques actuellement en cours explorent la relation entre le blocage du SRA et le développement d’un diabète de type 2 : les études DREAM, NAVIGATOR et ONTARGET dont les résultats sont attendus pour la fin de l’année 2007 viendront confirmer les résultats obtenus dans ce domaine.
Impact des lipoprotéines athérogènes sur les composants cellulaires de la paroi artérielle
Les événements physiologiques conduisant à l’athérosclérose découlent des effets délétères des différents facteurs de risque cardiovasculaires sur l’arbre artériel. La conjugaison des activités athérogènes et anti-athérogènes des lipoprotéines, la tension artérielle, les dommages endothéliaux, l’inflammation, les mécanismes immuno-inflammatoires et les facteurs hémostatiques vont servir de terreau à la pathologie. Parmi ces facteurs de risque, la dyslipidémie et l’hypertension artérielle agissent de manière synergique, en favorisant la pénétration et l’accumulation dans l’espace intimal des lipoprotéines athérogènes riches en cholestérol favorisant à terme la formation de LDL pro inflammatoires et oxydées. Une approche thérapeutique intégrée de la réduction du risque cardiovasculaire est essentielle pour atténuer la progression des plaques d’athérosclérose. En effet, parmi les facteurs de risque cardiovasculaires principaux, la dyslipidémie et l’hypertension artérielle constituent des cibles prioritaires pour des interventions pharmacologiques. C’est ainsi que non seulement la dysfonction endothéliale mais également l’accumulation de cholestérol, le stress oxydant et l’inflammation pourront être efficacement atténués.
Apport du Doppler tissulaire en pratique échocardiographique quotidienne
Dix années de développement auront été nécessaires à la généralisation de l’outil Doppler tissulaire sur toutes les gammes d’échocardiographes. Cette approche quantitative des vélocités tissulaires a été largement validée sur un ensemble varié de pathologies cardiaques. Au-delà des considérations purement techniques, nous proposons ici une revue pratique des différentes applications du Doppler tissulaire en routine échocardiographique. Les perspectives d’évolution dans ce domaine seront également abordées avec notamment l’étude des déformations.
Traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë
Les nouvelles recommandations de l’ESC sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë mettent en relief les problèmes rencontrés dans notre pratique quotidienne et tentent d’y apporter des solutions lorsqu’il existe des données suffisantes dans la littérature, ce qui n’est pas toujours le cas. La classification de l’ICA en six tableaux cliniques corrélés à des profils hémodynamiques caractéristiques permet de simplifier la compréhension de cette pathologie et donc de son traitement. Cependant, si l’utilisation de la CPAP dans le traitement de l‘OAP ou l’association de vasodilatateurs à forte dose avec des diurétiques à faible dose fait consensus, il n’est pas simple de définir ce que doit être l’utilisation des inotropes positifs.
Angioplastie coronaire programmée : environnement pharmacologique
Il n’y a pas d’angioplastie coronaire sans un environnement pharmacologique précis et protocolisé, que le geste soit réalisé en urgence ou de façon “programmée”. Les deux outils majeurs sont aujourd’hui les antithrombotiques et les statines. Ils visent à prévenir les complications précoces que sont les thromboses de stents et les lésions myocardiques “infracliniques”. Les antithrombotiques font appel de plus en plus souvent à une triple association : HBPM-aspirine-clopidogrel. Les anti-Gp IIb/IIIa sont utilisés sélectivement. Le mode d’utilisation des HBPM, et notamment de l’enoxaparine, est soutenu par de nombreuses études cliniques et pharmacodynamiques qui permettent des posologies précises et suppriment la nécessité du contrôle perprocédure de la coagulation. Les doses de charge de clopidogrel (300 mg et probablement 600 mg) sont entrées dans la pratique courante. Les statines, par leur effet stabilisateur de la plaque, réduisent les risques d’infarctus “biologique” postangioplastie. Le développement de la voie radiale et les systèmes de fermeture percutanée fémorale ont diminué de façon spectaculaire les hématomes aux points de ponction.
Approche épicardique de la resynchronisation cardiaque
La resynchronisation cardiaque par stimulation multisite constitue à l’heure actuelle l’une des armes thérapeutiques permettant la prise en charge des insuffisants cardiaques [1]. Des études récentes ont démontré son intérêt :
– COMPANION (Comparison of medical therapy, pacing and defibrillation in chronic heart failure) [2],
– MIRACLE (Multicenter InSync randomized clinical evaluation) [3],
– MUSTIC (Multisite stimulation in cardiomyopathy) [4],
– CARE-HF (Cardiac Resynchronisation in heart failure study) [5].