À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Quand ça se complique du mauvais côté…
Monsieur M., âgé de 58 ans, est suivi pour une cardiomyopathie dilatée à coronaires saines depuis 2016, sous traitement médical optimal. Découverte, à sa consultation, annuelle d’une altération de sa FEVG sur échocardiographie transthoracique, confirmée par IRM cardiaque avec une FEVG estimée à 30 % associée à un asynchronisme des parois septales et latérales du VG, posant l’indication d’une implantation d’un défibrillateur triple chambre pour CRT-D pour laquelle il a été hospitalisé.
Grossesse et apnée du sommeil
L’apnée du sommeil (AS) est sous-diagnostiquée chez la femme en général et encore plus au cours de la grossesse. La prévalence de l’AS est faible quand la grossesse est sans particularité mais la valeur bondit quand sont présents par exemple un âge ≥ 30 ans, un IMC préconception ≥ 30 kg/m2, un diabète gestationnel ou un trouble hypertensif de la grossesse (comprenant prééclampsie et éclampsie). Les conséquences d’une AS peuvent être sévères pour la mère et l’enfant et sont susceptibles de se prolonger au-delà de la grossesse. Chez la femme enceinte, les méthodes diagnostiques de l’AS et les critères de prescription d’une ventilation nocturne n’ont rien de particulier. Après le post-partum, un suivi précoce est nécessaire.
Quand suspecter et comment explorer un trouble du rythme cardiaque de l’enfant ?
Les troubles du rythme cardiaque en pédiatrie sont largement dominés par les tachycardies. Il s’agit pour la très grande majorité d’entre eux de tachycardie supraventriculaire d’origine jonctionnelle réciproque ou par réentrée intranodale. Le traitement médicamenteux est généralement efficace. Les tachycardies ventriculaires sont rares mais potentiellement graves. Selon l’âge de l’enfant, le diagnostic sera fait fortuitement, devant la présence de signes d’insuffisance cardiaque ou à l’anamnèse. Un antécédent de mort subite familiale doit faire rechercher une cause génétique (cardiopathie structurelle ou canalopathie) chez tous les apparentés au premier degré. Enfin, le diagnostic de trouble du rythme doit être fait à l’ECG. Un ECG normal en dehors de la crise n’élimine pas un réel trouble du rythme. Plusieurs examens permettent d’augmenter la sensibilité de l’ECG, ils seront prescrits par le cardiopédiatre en fonction du contexte clinique.
Évaluation fonctionnelle de la maladie coronaire : revue des techniques disponibles
Il existe de très nombreuses publications sur l’exploration de la maladie coronaire par méthodes invasives et non invasives. Au sein d’une architecture décisionnelle parfois complexe, une notion fait largement consensus parmi les recommandations nationales et internationales : un geste de revascularisation est assorti d’un meilleur pronostic si la décision est fondée sur un critère fonctionnel et non pas seulement anatomique.
L’évaluation fonctionnelle de la maladie coronaire peut relever de la recherche d’une ischémie, par épreuve d’effort, scintigraphie myocardique, échographie d’effort, IRM de stress ou scanner de perfusion. Elle peut aussi reposer sur une estimation de la sévérité hémodynamique de la sténose elle-même, par FFR – devenu le critère de référence pour parler de sténose “significative” ou FFR-CT.
Deux nouveaux entrants vont sans doute apporter une contribution significative à la prise en charge de la maladie coronaire : le PET-Scanner et le QFR (quantitative flow ratio).
HTA et FA, une association de malfaiteurs
L’HTA est le premier facteur de risque de décès, la FA est le trouble du rythme plus courant. Ils sont souvent associés, ce qui majore le risque de complications cardiovasculaires, avec au premier plan les AVC (accidents vasculaires cérébraux) ischémiques ou hémorragiques. La mesure de la PA chez le patient en FA peut être effectuée par des appareils automatiques (fiables pour la PAS, surestiment la PAD), mais il faut multiplier les mesures.
Un dépistage opportuniste de la FA est recommandé chez les hypertendus de 65 ans ou plus.
Le traitement de l’HTA est primordial, avec un objectif de PAS entre 120 et 140, de PAD entre 70 et 80 mmHg ; il réduit le risque de FA. Les molécules de choix sont les bêtabloquants en cas de FA rapide ou les inhibiteurs calciques non-dihydropyridines ; les inhibiteurs du système rénine angiotensine pour la FA paroxystique ou lente. Pas d’antiarythmiques de classe I en cas d’HVG.
Fibrillation atriale : quand ablater et comment prédire les chances de succès ?
La fibrillation atriale [FA] est une pathologie fréquente en population générale, responsable d’une augmentation du risque cardiovasculaire et d’une altération de la qualité de vie. L’ablation de FA réalisée à un stade précoce permet de réduire les récidives, avec pour résultat une amélioration fonctionnelle significative. L’ablation peut également contribuer à une amélioration de la survie chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire. L’identification et la gestion des facteurs de risque doivent être une priorité afin d’améliorer le succès à long terme. Le remodelage atrial se révèle un marqueur associé à la progression de la FA. Sa quantification pourrait aider à repérer les patients les plus sévèrement atteints permettant ainsi de guider et optimiser leur prise en charge.
Intelligence artificielle : l’avenir de l’imagerie cardiaque ?
L’imagerie cardiaque, souvent considérée comme l’un des domaines les plus exigeants de la radiologie, a connu une évolution technologique rapide visant à répondre aux besoins cliniques et thérapeutiques essentiels. Cependant, alors que de plus en plus d’examens d’imagerie cardiaque sont prescrits quotidiennement, les outils d’imagerie traditionnels montrent souvent leurs limites en termes de valeur clinique et pronostique. Ces limitations sont dues à divers facteurs, tels que la variabilité intra et inter-observateur des interprétations, la qualité d’image parfois insatisfaisante, la durée des examens, la fatigue des opérateurs…
En parallèle, l’intelligence artificielle [IA], en particulier les algorithmes d’apprentissage profond [deep learning], est devenue incontournable pour simplifier et accélérer l’imagerie cardiaque [1]. Elle se rend désormais utile à toutes les étapes du parcours du patient, que ce soit pour le triage des patients, l’acquisition des images, l’interprétation des examens, ou même pour atteindre l’objectif ultime en médecine : la prédiction de risque personnalisée (fig. 1).
Pourquoi le TAVI est-il le traitement de référence de la sténose aortique en 2024 ?
Le TAVI est une alternative sûre et efficace à la chirurgie dans la prise en charge de la sténose aortique. Une littérature riche a conduit à une extension de ses indications à des patients à bas risque chirurgical qui sont reprises dans les recommandations européennes et américaines. La simplification de la procédure permet une plus grande accessibilité à la technique pour les patients répondant de fait à un besoin grandissant. Des limites persistent et doivent être prises en compte lors des discussions de chaque dossier en Heart Team pour individualiser la prise en charge de chaque patient. Avec l’extension des indications à des patients avec des espérances de vie plus longues, un des enjeux majeurs du TAVI sera la réalisation du TAVI-in-TAVI en cas de dégénérescence de la première prothèse.
Le patient asymptomatique en rythmologie
Le patient asymptomatique en rythmologie constitue un groupe très large englobant de véritables troubles rythmiques documentés, mais aussi des anomalies électrocardiographiques à
potentiel arythmogène. Les principales arythmies asymptomatiques sont représentées par la fibrillation atriale (FA), les troubles du rythme auriculaire sur dispositifs implantables, les formes incessantes de tachycardies supra-ventriculaires (TPSV), les extrasystoles ventriculaires (ESV) et les tachycardies ventriculaires non soutenues (TVNS). Les anomalies rythmiques asymptomatiques sont principalement le Wolff Parkinson White (WPW) et les canalopathies. Ces dernières sont déjà codifiées et constituent un sujet à part. Des messages clés sont à retenir concernant les formes asymptomatiques, car leur prise en charge diagnostique et thérapeutique diffère largement des formes symptomatiques. L’apparition de nombreux systèmes d’enregistrement ces dernières années a augmenté l’attention sur ces troubles rythmiques asymptomatiques.
Principaux freins dans le dépistage de la FA chez le médecin généraliste
Du fait de l’incidence importante de la fibrillation atriale dans la population générale, nous avons décidé d’évaluer les écueils concernant son dépistage par les médecins généralistes. Une étude prospective à partir d’un échantillon de 162 généralistes d’Île-de-France nous a permis de voir que pour réaliser le dépistage l’examen clinique est effectué dans 81 %, et l’ECG 12 dérivations dans 39 % des cas. Par ailleurs, parmi les difficultés les plus souvent objectivées lors du dépistage, on objective le manque de matériel dans 80 % des cas, et de temps dans 71 % des cas.