À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Quoi de neuf en insuffisance cardiaque ?
L’incidence de l’insuffisance cardiaque (IC) ne cesse de croître, au moins 15 millions d’Européens et environ 1 500 000 de Français étant atteints par cette pathologie qui reste la principale cause d’hospitalisations pour les personnes âgées de plus de 65 ans et la première cause d’hospitalisations non prévues, une augmentation de 50 % des hospitalisations pour IC étant prévisible au cours des 25 prochaines années, mettant en danger la viabilité des systèmes de soins. La répartition des patients n’est pas uniforme au sein des territoires, la prévalence de l’IC augmentant avec la diminution du degré d’urbanisation. Ainsi, en Allemagne, le risque de présenter une IC est majoré de 40 % dans les zones rurales à basse densité de population en comparaison aux zones urbaines, posant le problème de l’accès aux soins de ces patients.
ISCHEMIA : chacun y verra midi à sa porte
La présentation des résultats de l’étude ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) a constitué le moment important des sessions scientifiques de 2019 de l’American Heart Association. Une session spéciale lui a été dédiée le 16 novembre 2019 car cette étude avait pour objectif de répondre à une question majeure de la pratique cardiologique : que faire en cas d’ischémie myocardique documentée chez un patient cliniquement stable ? Son résultat était d’importance à envisager car, s’il était positif – c’est-à-dire s’il démontrait que la revascularisation myocardique précoce améliore le pronostic clinique par rapport à une surveillance sous traitement médical –, il permettrait de valider la pratique proposée par les recommandations pour la prise en charge de la maladie coronaire stable et, s’il était négatif, il devrait conduire à un changement radical de pratique. Alors que son résultat est négatif, puisqu’il montre qu’une stratégie de revascularisation d’emblée n’est pas supérieure à une stratégie de surveillance sous traitement médical, tout indique cependant qu’il ne changera pas les pratiques.
Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur la revascularisation myocardique
Ces recommandations de l’ESC et de l’European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) ont été présentées durant le congrès de l’ESC en août 2018. Elles sont publiées [1]. Les recommandations précédentes datent de 2014.
Comment analyser les résultats de l’analyse en sous-groupes d’une étude ?
Les analyses en sous-groupes deviennent de plus en plus fréquentes dans les études cliniques, mais comment doit-on les analyser en pratique ? En effet, on commence à connaître le principe : lorsqu’une étude est négative, les auteurs nous proposent toujours des résultats d’analyse en sous-groupes avec un résultat qui devient significatif dans certains sous-groupes d’intérêt clinique de l’étude, comme très récemment à l’ESC 2019 avec l’étude PARAGON-HF. Mais alors que peut-on en retenir ? Quelles sont les limites de ce type de résultat ?
L’étude PARAGON-HF : le difficile traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée
L’étude PARAGON-HF n’a pas permis de démontrer que, par rapport au valsartan seul, l’association fixe sacubitril/valsartan améliore le pronostic de patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée.
Même si elle indique un effet favorable du traitement sur certains critères secondaires, voire dans certains sous-groupes, du fait du résultat neutre sur le critère primaire, aucune de ces constatations ne peut être reconnue comme fiable mais uniquement génératrice d’hypothèse.
Étude ISAR-REACT 5. Dans le syndrome coronaire aigu, une stratégie antithrombotique de type PLATO n’est pas supérieure à une stratégie antithrombotique de type TRITON
Chez des patients ayant un syndrome coronaire aigu, avec ou sans sus-décalage du segment ST, l’étude ISAR-REACT 5 a été construite pour démontrer la supériorité d’une stratégie antithrombotique de type PLATO par rapport à une stratégie antithrombotique de type TRITON. Ces deux stratégies diffèrent par deux éléments essentiels : le premier est que la première repose sur du ticagrelor et la seconde sur du prasugrel, le deuxième est que, dans les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST, dans la première stratégie, le ticagrelor est administré d’emblée, c’est-à-dire avant la coronarographie, alors que dans la seconde le prasugrel est administré uniquement une fois l’anatomie coronaire connue et l’angioplastie envisagée.
L’étude ne démontre pas l’hypothèse qu’elle évaluait et montre même un résultat inverse dans lequel la stratégie TRITON semble apporter un bénéfice clinique supérieur à la stratégie PLATO et ce, quel que soit le type de syndrome coronaire aigu pris en charge.
Pour autant, l’étude a de nombreuses limites qui rendent ses résultats plus informatifs que probants. Elle pose néanmoins les questions de l’utilité du prétraitement dans le syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST et du bénéfice clinique respectif du prasugrel et du ticagrelor.
En définitive et du fait de son protocole, cette étude ne permet aucune conclusion fiable car si elle évalue deux stratégies (prétraitement par rapport à pas de prétraitement dans certains syndromes coronaires aigus), ces deux stratégies reposent aussi sur deux traitements différents dont on ne connaît pas les rapports bénéfice/risque comparatifs.
L’étude ENTRUST-AF PCI : quelle stratégie antithrombotique après une angioplastie coronaire avec stent en cas de fibrillation atriale ?
L’étude ENTRUST-AF PCI montre que, chez des patients ayant une fibrillation atriale nécessitant un traitement anticoagulant et venant d’avoir une angioplastie coronaire avec stent, l’utilisation d’edoxaban associée à un antiagrégant plaquettaire du groupe des antagonistes du récepteur P2Y12 et sans aspirine n’est pas inférieure à l’utilisation d’un antivitamine K associée à de l’aspirine et un antagoniste du récepteur P2Y12 en matière de risque hémorragique à 12 mois.
Cette étude clôt un cycle de 4 essais thérapeutiques contrôlés ayant eu comme objectif principal de tenter d’évaluer la meilleure stratégie antithrombotique chez des patients ayant une fibrillation atriale nécessitant un anticoagulant et venant d’avoir une angioplastie coronaire avec stent.
Que revasculariser et quand chez le coronarien pluritronculaire ayant un infarctus aigu du myocarde ? Les apports de l’étude COMPLETE
L’étude COMPLETE indique qu’il y a un bénéfice à revasculariser précocement les artères coronaires ayant des lésions significatives et ce, au-delà de la seule revascularisation de la seule artère coupable, chez les patients ayant une maladie coronaire pluritronculaire et ayant un infarctus aigu du myocarde.
Cette étude est la plus importante conduite pour évaluer la question de la revascularisation des pluritronculaires en phase précoce d’infarctus du myocarde et son résultat, dont la valeur est renforcée par certaines spécificités du protocole, devrait conduire à modifier les pratiques.
DAPA-HF : une histoire exceptionnelle…
La dapagliflozine, un traitement initialement destiné à la prise en charge du diabète de type 2, devient un traitement potentiellement majeur de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée, permettant d’en augmenter la survie. C’est le résultat principal de l’étude DAPA-HF.
ESC 2019 : de quelques surprises…
Plusieurs des résultats de travaux scientifiques présentés lors des sessions scientifiques de la Société européenne de cardiologie, tenues à Paris du samedi 31 août au mercredi 4 septembre 2019, ont été une surprise pour de nombreux observateurs.