À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Quatrième définition universelle de l’infarctus du myocarde
Ce document, élaboré conjointement par la Société européenne de cardiologie, l’American College of Cardiology, l’American Heart Association et la World Heart Federation, a été présenté durant le congrès de l’ESC à Munich en août 2018 et est aujourd’hui publié [1].
L’antidote : restez calme et continuez (épisode 4)
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Principe et limites des méta-analyses
Les méta-analyses suscitent un engouement important, avec la promesse d’une synthèse de nos études et d’une plus grande puissance statistique nous permettant de conclure. Cette fiche expose leurs limites que nous devons connaître.
Quels gestes techniques pour les patients asymptomatiques ?
Le caractère asymptomatique d’un patient conditionne les choix techniques du chirurgien en privilégiant les gestes conservateurs. La majorité des patients asymptomatiques opérés sont des patients jeunes, présentant une insuffisance aortique ou mitrale sévère, engendrée par des lésions tissulaires dystrophiques ou dégénératives, accessibles aux techniques de réparation. Les réparations valvulaires tendent à restaurer une anatomie “normale” autorisant le plus souvent une espérance de vie semblable à celle de la population générale.
Quand opérer une insuffisance mitrale primaire sévère asymptomatique ?
La découverte d’une insuffisance mitrale primaire sévère en l’absence de symptômes n’est pas une situation rare en pratique clinique. Selon les recommandations de l’ESC, la chirurgie chez ces patients doit être envisagée dès l’apparition d’une dyspnée d’effort, d’une fibrillation atriale, d’une diminution de la fraction d’éjection du ventricule gauche (< 60 %), d’une augmentation du diamètre télésystolique VG (> 45 mm), d’une augmentation du diamètre télésystolique (> 40 mm) associée à une rupture de cordage et/ou à une dilatation de l’oreillette gauche (> 60 mL/m²), et d’une élévation des pressions pulmonaires (PAPs de repos > 50 mmHg)
En l’absence de ces critères, une surveillance active, semestrielle, clinique et échocardiographique sera mise en œuvre de façon rigoureuse au sein d’une filière de soins structurée.
Certains auteurs, à l’instar des recommandations ACC/AHA actuelles, laissent toutefois une place à une chirurgie plus précoce en présence d’une IM sévère chez des patients strictement asymptomatiques, en rythme sinusal, avec fraction d’éjection préservée et ventricule gauche peu dilaté quand le risque opératoire est faible et la plastie quasi certaine.
L’insuffisance aortique
L’insuffisance aortique (IA), même volumineuse, peut rester longtemps asymptomatique. Sa quantification repose sur l’auscultation, les signes cliniques périphériques et surtout sur les données échocardiographiques. Une IA volumineuse asymptomatique doit être opérée en présence d’une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) de repos devenant ≤ 50 %, d’un diamètre télédiastolique du ventricule gauche (DTDVG) > 70 mm ou d’un diamètre télésystolique du ventricule gauche (DTSVG) > 50 mm ou > 25 mm/m2, par remplacement valvulaire aortique le plus souvent.
Chez les patients devant être opérés d’une IA volumineuse, la présence d’une aorte ascendante dilatée ≥ 45 mm doit faire associer à la chirurgie valvulaire un remplacement de l’aorte ascendante. Le traitement médical pour repousser l’indication chirurgicale n’est pas recommandé.
La surveillance d’une IA volumineuse asymptomatique doit être au minimum annuelle tant sur le plan clinique qu’échocardiographique.
Rétrécissement aortique asymptomatique
En cas de rétrécissement aortique calcifié (RAC) sévère et asymptomatique, le bénéfice clinique d’un remplacement valvulaire précoce n’est pas scientifiquement démontré actuellement. Le TAVI n’a pas sa place dans ce contexte puisqu’il est actuellement réservé aux patients âgés (> 75 ans) ayant un RAC sévère et symptomatique et un risque opératoire élevé. La question d’un remplacement valvulaire chirurgical précoce ne se pose que chez les patients relativement jeunes (< 75 ans), physiquement actifs et dont le risque opératoire est faible. En l’état actuel, le caractère asymptomatique et l’adaptation cardiovasculaire à l’effort doivent être authentifiés par un ECG d’effort et les patients suivis de manière semestrielle sur l’examen clinique, l’écho-Doppler cardiaque, le BNP plasmatique et le test d’effort. Les guidelines européennes sont encore assez conservatrices et proposent la chirurgie à un stade relativement tardif, ce qui expose les patients à un risque significatif de mort subite et aux conséquences à long terme du développement d’une fibrose myocardique. L’évaluation du rapport bénéfice/risque est donc complexe et justifie pleinement de référer ces patients à un centre médico-chirurgical expert en maladies valvulaires.
Comment définir un patient valvulaire asymptomatique ?
En présence d’une valvulopathie, à l’exception du rétrécissement mitral, l’apparition des symptômes reflète l’insuffisance de l’adaptation du ventricule gauche et a une valeur pronostique importante conduisant à une indication d’intervention selon les recommandations.
Le principal symptôme est la dyspnée et son évaluation peut être difficile, en particulier chez le sujet âgé, d’où l’importance de prendre en compte le mode de vie du patient et ses comorbidités.
Les difficultés et la subjectivité de l’interrogatoire conduisent à recommander le recours aux tests d’effort lors de l’évaluation des valvulopathies asymptomatiques.